Egzamin PielęgniarekEgzamin Pielęgniarek
Artykuły

Podawanie leków

Iniekcje w praktyce pielęgniarskiej – wszystko, co musisz wiedzieć o bezpiecznym podawaniu leków

Podawanie leków drogą iniekcji to jedna z najważniejszych czynności w codziennej pracy pielęgniarki. Od właściwego doboru drogi podania, przez technikę wykonania, aż po strategiczne planowanie dostępu naczyniowego – każdy element ma znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Poniższy artykuł porządkuje najważniejsze zagadnienia, które pomogą uniknąć powikłań i zapewnić skuteczność terapii.

Droga dożylna – wlot do krwioobiegu pod ścisłą kontrolą

Podanie dożylne to najszybsza droga transportu leku do organizmu, omijająca bariery wchłaniania. Daje to ogromne korzyści terapeutyczne, ale niesie też największe ryzyko. Kluczowa jest tutaj znajomość charakterystyki podawanej substancji.

Co możemy podać dożylnie?

Bezpośrednio do krwiobiegu trafić mogą jedynie preparaty o odpowiedniej formulacji. Zgodnie z zasadami bezpieczeństwa, dożylnie można podać: roztwory wodne, niektóre roztwory koloidalne, leki w postaci roztworów, emulsji tłuszczowych, a także preparaty krwiopochodne.

Czego nie wolno podawać i dlaczego?

Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest podawanie dożylne zawiesin oraz roztworów oleistych ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia zatorowości. Nawet niewielka ilość zawiesiny podana do żyły może prowadzić do zatoru naczyń włosowatych, wywołując niedokrwienie tkanek, a w skrajnych przypadkach – zatorowość płucną lub udar. Pamiętajmy, że emulsje tłuszczowe są bezpieczne, ponieważ ich cząsteczki są odpowiednio przygotowane, by krążyć we krwi, podczas gdy roztwory oleiste nie ulegają emulgacji w organizmie.

Droga podskórna – powolne uwalnianie i tkankowa tolerancja

Podanie podskórne charakteryzuje się wolniejszym i bardziej przewidywalnym wchłanianiem niż w przypadku iniekcji domięśniowej czy dożylnej. Jest to droga z wyboru dla leków wymagających stałego, długotrwałego poziomu we krwi.

Obszar ten jest bogaty w naczynia włosowate, ale ubogi w zakończenia nerwowe, co pozwala na podawanie substancji, które nie powinny być wchłaniane zbyt szybko. Kwalifikują się tu: leki w postaci roztworów wodnych, które nie działają drażniąco na tkanki, np. insulina, heparyna, niektóre szczepionki.

Podanie podskórne: bezwzględne przeciwwskazania i ryzyko martwicy

To właśnie tutaj najczęściej dochodzi do poważnych powikłań miejscowych, jeśli zignorujemy zasady. Wstrzyknięcie w tkankę podskórną substancji o nieodpowiednim pH lub stężeniu to krótka droga do martwicy lub dużych komplikacji dla nas i naszego pacjenta.

Nie podaje się podskórnie leków o odczynie zasadowym/kwaśnym, drażniących, o dużym stężeniu, zawiesin (ryzyko martwicy).

W przeciwieństwie do mięśnia, tkanka podskórna ma słabsze ukrwienie, co w przypadku podania leku drażniącego prowadzi do długotrwałego miejscowego stanu zapalnego, powstawania nacieków, a w konsekwencji – martwicy tkanki tłuszczowej.

Iniekcja podskórna – balans między objętością a komfortem

Podanie podskórne, choć pozornie proste, wymaga przestrzegania ścisłych limitów objętościowych. Przekroczenie dopuszczalnej ilości płynu w jednym miejscu prowadzi do bólu, powstawania bolesnych nacieków, a w konsekwencji – do zaburzeń wchłaniania leku.

Tkanka podskórna jest luźna, ale jej zdolność do przyjęcia płynu bez uszkodzenia jest ograniczona. Standardem przyjętym w praktyce klinicznej jest to, że: ilość leku podawana podskórnie nie powinna przekraczać 1-2 ml.

W praktyce, szczególnie u osób starszych i wyniszczonych, gdzie tkanka podskórna jest zredukowana, bezpieczniej jest trzymać się dolnej granicy. U dorosłego natomiast standardowo podajemy około 1,5 ml, do górnej granicy 2 ml.

Droga domięśniowa – kompromis między szybkością wchłaniania a bezpieczeństwem

Mięsień, dzięki bogatemu unaczynieniu, pozwala na podanie większych objętości i różnorodnych formulacji leków. To tutaj jednak dochodzi do największej liczby błędów, związanych z wyborem miejsca i objętością.

Jakie preparaty są przeznaczone do mięśnia?

Wachlarz możliwości jest tutaj najszerszy. Drogą wstrzyknięć domięśniowych można podawać roztwory:wodne, oleiste, zawiesiny, leki o działaniu miejscowym i ogólnym.

To właśnie ta droga jest wybierana, gdy lek nie może być podany doustnie (np. ze względu na metabolizm w wątrobie) ani dożylnie (np. ze względu na formulację w postaci zawiesiny o przedłużonym działaniu).

Iniekcja domięśniowa – kąt, miejsce i pojemność mięśnia

Ze względu na możliwość podania większych objętości i leków o różnej formulacji, jest jedną z najczęściej stosowanych. Jednak to właśnie tutaj dochodzi do największej liczby błędów wynikających z nieznajomości anatomii.

Wstrzyknięcie domięśniowe wykonujemy: Z zachowaniem zasad aseptyki, po wyborze odpowiedniego miejsca (kwadrant górny zewnętrzny pośladka, mięsień naramienny, udo), wprowadzając igłę pod kątem 90 stopni (do mięśnia pośladkowego) lub 60-90 w innych miejscach, aspiracja (sprawdzenie, czy nie trafiliśmy w naczynie), powolne podanie leku.

Warto podkreślić, że choć w niektórych standardach aspiracja przy iniekcji domięśniowej nie jest już bezwzględnie wymagana dla wszystkich leków, to przy podawaniu substancji drażniących lub roztworów oleistych pozostaje złotym standardem bezpieczeństwa.

Maksymalna objętość – różnice w zależności od miejsca

Każda grupa mięśniowa ma inną pojemność, co wynika z jej unaczynienia i możliwości rozciągnięcia włókien.

W czasie iniekcji domięśniowej w mięsień pośladkowy wielki u człowieka dorosłego można jednorazowo podać maksymalnie następującą ilość leku to do 5 ml.

Pamiętajmy, że podanie 5 ml to górna granica, zarezerwowana dla dużych mięśni. Dla porównania, w znacznie mniejszy mięsień naramienny, który wybieramy do szczepień czy podania leków w małej objętości, możemy podać bezpiecznie tylko do 2-3 ml. Przekroczenie tych wartości to prosta droga do uszkodzenia tkanek.

Metody wyznaczania bezpiecznego miejsca

Podawanie leków drogą domięśniową w obrębie pośladka wymaga dużej precyzji, ponieważ w tej okolicy przebiegają ważne struktury, takie jak nerw kulszowy oraz duże naczynia krwionośne. Aby zminimalizować ryzyko powikłań, opracowano różne metody wyznaczania bezpiecznego miejsca wkłucia. Do najczęściej stosowanych należą metoda kwadrantów oraz metoda Dżirby (Dzirby). Obie techniki mają na celu wskazanie obszaru, w którym iniekcja jest najbezpieczniejsza dla pacjenta. Służą one do wbicia się w mięsień pośladkowy wielki.

Metoda Kwadrantów – najprostsza i najczęściej stosowana. Polega na podzieleniu pośladka linią poziomą (przez szczelinę pośladkową) i pionową (przez górny grzebień kości krzyżowej). Bezpiecznym miejscem jest górny zewnętrzny kwadrant. Nigdy nie wykonujemy iniekcji w dolnym wewnętrznym kwadrancie – tam właśnie biegnie nerw kulszowy.

Metoda Dżirby (Dzirby) - najpierw zmierz odległość na pośladku, w który planujesz wkłucie, między punktem odniesienia wzdłuż kręgosłupa a punktem w linii środkowej pachy. Następnie zaznacz pionową linię przebiegającą dokładnie w połowie odległości między tymi dwoma punktami, a potem wyznacz kolejną pionową linię znajdującą się w równej odległości między punktem w linii środkowej pachy a tą właśnie wyznaczoną wcześniej linią środkową. Poprowadź poziomą linię rozpoczynającą się od przedniego górnego kolca biodrowego. Miejsce wkłucia znajduje się w punkcie, w którym krzyżują się ta pozioma linia i ostatnia z wyznaczonych linii pionowych.

Mięsień pośladkowy średni jest często wykorzystywany jako bezpieczne miejsce do wykonywania iniekcji domięśniowych, ponieważ znajduje się z dala od nerwu kulszowego i dużych naczyń. Leży w górno-bocznej części pośladka, co sprawia, że ryzyko powikłań przy prawidłowej technice jest niewielkie.

Do wbicia się w niego używamy również 2 technik.

Metoda Hochstettera – bardziej precyzyjna, oparta na wyczuwalnych punktach kostnych. Palec wskazujący lewej ręki (u osoby prawej) kładziemy na kolec biodrowy przedni górny, a palec środkowy na krętarz większy kości udowej. Miejsce wkłucia znajduje się w połowie odległości między tymi punktami, ale nieco powyżej linii łączącej je. Metoda ta uwzględnia indywidualne różnice anatomiczne.

Metoda wg Sachtlebena stosuje jako odniesienie do punktów kostnych: grzebień talerza kości biodrowej, kolec przedni górny talerza kości biodrowej oraz krętarz większy kości udowej. Jeśli stoisz przed pacjentem leżącym na lewym boku, połóż palec wskazujący prawej ręki na grzebieniu kości biodrowej tak, aby kolec biodrowy przedni górny znalazł się w zagłębieniu pomiędzy palcami. Jeśli stoisz za pacjentem leżącym na lewym boku, połóż palec wskazujący lewej ręki na grzebieniu kości biodrowej tak, aby opuszek palca znalazł się na kolcu biodrowym przednim górnym. Pamiętaj! Przy prawidłowym ułożeniu dłoni, niezależnie od tego, czy znajdujesz się za, czy przed pacjentem, staw środkowy palca wskazującego powinien znaleźć się w tym samym miejscu

Mięsień naramienny

Znajduje się po zewnętrznej stronie ramienia, a wstrzyknięcie wykonuje się około 2–3 cm poniżej wyrostka barkowego łopatki. Ze względu na niewielką masę tego mięśnia nie nadaje się on do powtarzania rutynowych zastrzyków. Maksymalna objętość leku, jaką można podać w mięsień naramienny, wynosi 2 ml.

Mięsień czworogłowy uda

Wykonuje się w boczną część uda. Aby znaleźć odpowiednie miejsce, należy ułożyć jedną dłoń tuż poniżej krętarza większego, a drugą powyżej kolana – punkt wkłucia znajduje się pośrodku, w odległości około 13 centymetrów między rozstawionymi kciukami. Mięsień ten jest na tyle obszerny, że można w niego bezpiecznie podać nawet do 5 mililitrów leku. W tej okolicy nie występują większe naczynia krwionośne ani inne wrażliwe struktury, które mogłyby zostać uszkodzone podczas iniekcji

Wstrzyknięcie śródskórne – celowana precyzja w skórze właściwej

Ta technika jest jedną z najbardziej wymagających pod względem precyzji. Jej celem jest dostarczenie leku nie do tkanki podskórnej, lecz do warstwy skóry właściwej, bogatej w naczynia włosowate i komórki układu odpornościowego. Stosowana jest głównie w diagnostyce (testy alergiczne) oraz w szczepieniach (np. BCG).

Kąt i kierunek igły – klucz do utworzenia „bąbla”

Aby lek trafił dokładnie w skórę właściwą, a nie przeszedł głębiej, igłę należy ustawić pod bardzo małym kątem.

Wstrzyknięcie śródskórne wykonuje się pod kątem: 10-15 stopni (prawie równolegle do skóry), wprowadzając igłę skośnie, skosem do góry, w warstwę skóry właściwej.

Skośne wprowadzenie igły z otworem skierowanym ku górze minimalizuje ryzyko przebicia skóry na wylot i zapewnia, że podawana substancja trafi tam, gdzie powinna.

Objętość i efekt podania

Śródskórnie wstrzykuje się wyłącznie minimalne objętości, ponieważ skóra właściwa nie ma tak dużej pojemności jak tkanka tłuszczowa czy mięsień. Zazwyczaj są to:

Małe objętości leków (0,1-0,2 ml), np. w testach alergicznych (próby tuberkulinowe, testy na uczulenie).

Prawidłowo wykonana iniekcja śródskórna daje bardzo charakterystyczny obraz. Zamiast rozlewać się w tkance, lek tworzy wyraźnie odgraniczony pęcherzyk.

Po podaniu leku we wstrzyknięciu śródskórnym powinien powstać pęcherzyk o średnicy około: 6-8 mm (tzw. "bąbel", grudka).

Jeśli pęcherzyk nie powstanie, a po wycofaniu igły widzimy sączącą się krew lub lek łatwo się rozchodzi, oznacza to, że wkłucie było zbyt głębokie (podskórne) lub zbyt powierzchowne.

Dostęp dożylny – strategia na terapię krótko- i długoterminową

Zakładanie wkłucia obwodowego to nie tylko czynność techniczna, ale także myślenie strategiczne, szczególnie gdy przed nami długotrwałe leczenie. Odpowiedni wybór pierwszej żyły może oszczędzić pacjentowi wielu cierpień w przyszłości.

Hierarchia nakłuć – myślimy o przyszłości

Przy planowanym długotrwałym leczeniu dożylnym kluczowa jest oszczędność dużych, głębokich żył. Zasada mówi jasno:

Przy planowanym długotrwałym leczeniu dożylnym - w pierwszej kolejności należy nakłuwać żyły w obrębie: przedramienia i ręki (od najdalszych części, zaczynając od drobnych żył grzbietu ręki i przedramienia), oszczędzając żyły w zgięciu łokciowym na przyszłość.

Dzięki temu, gdy drobne żyły ulegną stwardnieniu lub zakrzepicy, w dalszym etapie leczenia pozostanie nam jeszcze dostęp do żył łokciowych, które są większe i bardziej wytrzymałe na długotrwałe wlewy.

Bezwzględne przeciwwskazania do wkłucia obwodowego

Istnieją miejsca i sytuacje, w których założenie wkłucia obwodowego jest nie tylko utrudnione, ale wręcz niebezpieczne i stanowi poważny błąd medyczny. Należy ich bezwzględnie unikać.

Gdzie nie należy wykonywać wkłuć obwodowych?

W miejscach zmienionych chorobowo (oparzenia, blizny, zmiany skórne), na kończynie po stronie mastektomii z limfadenektomią, na kończynie z przetoką tętniczo-żylną, w miejscach z obrzękiem limfatycznym, na kończynie niedowładnej, w miejscu infekcji, w żyle tętniącej, w żyle stwardniałej, w żyle w okolicy stawu (ryzyko wynaczynienia).

Przy wyborze dostępu żylnego celowo unikamy kilku newralgicznych lokalizacji ze względu na groźbę poważnych następstw. Nie kłujemy naczyń w obrębie nóg, ponieważ tamtejsze krążenie sprzyja zastojowi i epizodom zakrzepowym w stopniu znacznie przewyższającym kończyny górne. Omijamy szerokim łukiem wszelkie obszary zmienione patologicznie oraz żyły tuż przy zgięciach stawowych, gdzie nawet niewielki wynaczynienie może skutkować długotrwałym bólem i przykurczem. Ponadto z rozwagą podchodzimy do tych odcinków układu żylnego, które w planach terapeutycznych pacjenta, zwłaszcza nefrologicznych, mają kluczowe znaczenie dla budowy przyszłego dostępu dializacyjnego.

„Motylek” – miejsce i przeznaczenie

W praktyce często stosuje się zestaw typu „motylek” (igła Butterfly), który ze względu na krótką, cienką igłę i elastyczne skrzydełka jest idealny do krótkoterminowego dostępu.

Miejsce założenia „motylka” tzw. igły Butterfly to zazwyczaj żyły obwodowe, najczęściej na grzbiecie dłoni, przedramienia, u dzieci – na grzbiecie stopy, skroni. Stosowany do krótkotrwałych wlewów lub pobierania krwi.

Ze względu na ryzyko wynaczynienia i zakrzepicy, „motylka” nie pozostawia się na dłużej niż 24 godziny, a jego obecność wymaga szczególnie częstej kontroli miejsca wkłucia.

Iniekcje u pacjenta z chorobą zakrzepowo-zatorową – gdy ryzyko krwawienia zmienia reguły gry

Pacjenci leczeni heparyną (zarówno niefrakcjonowaną, jak i drobnocząsteczkową) znajdują się w grupie szczególnego ryzyka powikłań krwotocznych. Heparyna, poprzez wzmocnienie działania antytrombiny III, hamuje kaskadę krzepnięcia, co jest pożądane w terapii choroby zakrzepowo-zatorowej, ale stanowi poważne wyzwanie przy wykonywaniu iniekcji. W tym kontekście wybór drogi podania leku nie jest już tylko kwestią farmakokinetyki, ale przede wszystkim bezpieczeństwa pacjenta.

Dlaczego wybór drogi ma znaczenie?

Każde wkłucie igły wiąże się z uszkodzeniem tkanek i naczyń krwionośnych. U pacjenta z prawidłową krzepliwością drobne krwawienia są zatrzymywane przez naturalne mechanizmy hemostazy. Jednak u chorego otrzymującego heparynę ryzyko powstania rozległego krwiaka jest znacząco zwiększone. Nie wszystkie drogi podania niosą jednakowe ryzyko. Iniekcja podskórna (np. samej heparyny) wykonywana jest w tkankę o stosunkowo ubogim unaczynieniu, a odpowiednia technika (cienka igła, ucisk po iniekcji) pozwala zminimalizować ryzyko. Sytuacja wygląda zupełnie inaczej w przypadku iniekcji domięśniowej.

Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie

W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.

Załóż darmowe konto

Na start 12 godzin pełnego dostępu za darmo.

Mam już konto — zaloguj się