Oddychanie to fundamentalny proces życiowy, dostarczający organizmowi tlen i usuwający dwutlenek węgla. Ocena układu oddechowego jest jednym z najważniejszych elementów badania pacjenta – od prostego liczenia oddechów, przez rozpoznawanie charakterystycznych wzorców oddechowych w stanach zagrożenia życia, po interpretację osłuchowych objawów chorób płuc.
Badanie i ocena układu oddechowego
Podstawą oceny jest prawidłowy pomiar częstości oddechów. To pozornie banalna czynność, ale wykonywana nieprawidłowo, może dać fałszywe wyniki. Liczbę oddechów mierzy się: obserwując ruchy klatki piersiowej, przez co najmniej 30 sekund (najlepiej minutę), nie informując pacjenta, aby nie wpływać na częstość oddechu. Świadomość bycia obserwowanym często powoduje, że pacjent mimowolnie zmienia rytm oddychania. Dlatego najlepiej mierzyć oddechy dyskretnie, np. zaraz po zmierzeniu tętna, trzymając rękę na nadgarstku pacjenta.
Aby ocenić, czy oddech jest prawidłowy, musimy znać normę. Prawidłowy oddech powinien być: miękki, cichy, równomierny, bez wysiłku,o częstości 12-20 oddechów na minutę u dorosłego.
Każde odstępstwo od tej normy – zarówno pod względem częstości (tachypnoe – przyspieszenie, bradypnoe – zwolnienie), jak i charakteru (głośny, świszczący, nieregularny) – jest sygnałem alarmowym.
Zmiany częstości i głębokości oddechów mogą przybierać charakterystyczne wzorce, które są cennymi wskazówkami diagnostycznymi, często wskazującymi na konkretną patologię.
Oddech Kussmaula charakteryzuje się: głębokim, głośnym, przyspieszonym oddychaniem. Jest on często opisywany jako tzw. "oddech gonionego psa". Jego cechą jest to, że jest głęboki, przyspieszony, bez przerw, regularny. Występuje w stanach kwasicy metabolicznej, gdy organizm próbuje wydalić nadmiar dwutlenku węgla przez płuca, by zredukować kwasowość krwi. Najczęstsze przyczyny to:
kwasica cukrzycowa (cukrzycowa kwasica ketonowa)
kwasica mleczanowa (np. we wstrząsie)
niewydolność nerek (mocznica)
Na przeciwległym biegunie znajdują się wzorce oddechów okresowych, związane z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN)
Oddychanie Biota – to wzorzec, w którym okresy przyspieszonego, mniej więcej równego oddechu przeplatane są nagłymi, nieoczekiwanymi okresami bezdechu. Świadczy on o ciężkim uszkodzeniu OUN, np. pnia mózgu, urazie, udarze, wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym.
Oddychanie Cheyne'a-Stokesa – to inny typ oddychania okresowego, charakteryzujący się łagodniejszym, sinusoidalnym przebiegiem: oddech stopniowo narasta (od płytkich do głębokich), a następnie stopniowo opada, po czym następuje okres bezdechu. Występuje często w niewydolności serca, udarach, ale także u osób starszych w fazie snu. Jest mniej alarmującym objawem niż oddech Biota.
Duszność – rodzaje, przyczyny, pozycje
Duszność jest objawem, a nie chorobą. Może towarzyszyć wielu stanom patologicznym. Duszność może występować jako objaw:
Niezależnie od przyczyny, pacjent z dusznością powinien:
przyjąć pozycję ułatwiającą oddychanie – siedzącą lub półsiedzącą
zachować spokój – niepokój i lęk pogłębiają duszność
zastosować tlenoterapię – jeśli jest zalecona i dostępna
przyjąć leki – zgodne ze zleceniem (np. leki rozszerzające oskrzela, moczopędne)
unikać wysiłku – by nie zwiększać zapotrzebowania na tlen
Ortopnoe i inne pojęcia
Ortopnoe przy duszności to ważny termin medyczny oznaczający duszność występującą w pozycji leżącej, która zmusza pacjenta do spania w pozycji siedzącej lub z wysoko uniesioną górną częścią ciała. Jest to objaw charakterystyczny dla niewydolności serca, zwłaszcza lewokomorowej. W pozycji leżącej zwiększa się powrót żylny do serca, które nie jest w stanie efektywnie przepompować nadmiaru krwi, co prowadzi do zastoju w krążeniu płucnym i duszności.
Rhinitis to nieżyt nosa (katar) – czyli zapalenie błony śluzowej nosa. Objawia się wodnistą lub gęstą wydzieliną, zatkaniem nosa, kichaniem, świądem. Choć brzmi poważnie, w praktyce najczęściej oznacza po prostu "katar"
Skale duszności
W celu zobiektywizowania subiektywnego odczucia duszności opracowano wystandaryzowane skale i metody oceny. Pozwalają one nie tylko określić stopień nasilenia dolegliwości, ale także monitorować postęp choroby i skuteczność leczenia.
Skala MRC (Medical Research Council)
Jest to proste i powszechnie stosowane narzędzie do oceny wpływu duszności na codzienną aktywność pacjenta. Skala jest stopniowana od 0 do 4, gdzie wyższy stopień oznacza większe ograniczenie sprawności z powodu duszności. Jest szczególnie przydatna w ocenie pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i krążenia, w tym osób starszych.
Skala Borga
Skala ta służy do oceny subiektywnego odczucia intensywności wysiłku i towarzyszącej mu duszności. W przeciwieństwie do skali MRC, która bada wpływ duszności na aktywność w życiu codziennym, skala Borga jest często używana podczas prób wysiłkowych (np. testu sześciominutowego marszu). Pacjent określa na skali od 6 do 20 (lub w zmodyfikowanej wersji 0–10) jak bardzo męczący był dla niego dany wysiłek.
Gazometria i pulsoksymetria
Badania przedmiotowe: badanie gazometryczne krwi tętniczej (ocena prężności tlenu i dwutlenku węgla) oraz pulsoksymetria (nieinwazyjny pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem).
Hipoksemia to niedotlenienie krwi – stan, w którym ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) spada poniżej 60 mmHg. Należy odróżniać ją od hipoksji (niedotlenienia tkanek).
Osłuchiwanie
Osłuchiwanie (łac. auscultatio) jest podstawowym i nieinwazyjnym badaniem fizykalnym układu oddechowego, które dostarcza kluczowych informacji o stanie płuc i dróg oddechowych. Jako pielęgniarka, umiejętność prawidłowego osłuchiwania pacjenta pozwala na wczesne wykrycie nieprawidłowości, monitorowanie skuteczności prowadzonych interwencji (np. inhalacji, oklepywania) oraz szybkie reagowanie na pogorszenie stanu zdrowia.
Fizjologicznie:
szmer pęcherzykowy: w warunkach prawidłowych nad płucami Jest słyszalny nad całymi płucami w czasie wdechu oraz w początkowej fazie wydechu, związany z przepływem powietrza przez oskrzela. Ściszenie szmeru pęcherzykowego może być wynikiem np. upośledzenia przedostawania się powietrza do obwodowych części płuc (w rozedmie)
szmer oskrzelowy: prawidłowo słyszalny jest tylko nad tchawicą lub dużymi oskrzelami.
Patologiczne:
rzężenia tzw. trzeszczenia: przerywane szmery oddechowe wywoływane przez nagłe wyrównanie ciśnienia gazów pomiędzy dwoma obszarami płucnymi. Powstają one podczas otwarcia wcześniej zamkniętych małych dróg oddechowych: zapalenie płuc, obrzęk płuc, włóknienie płuc
świsty i furczenia to dźwięczne szmery o charakterze ciągłym. Świsty (dźwięki o charakterze syczącym, świszczącym) powstają wskutek turbulentnego przepływu powietrza przez zwężone drogi oddechowe, a furczenia wynikają głównie z obecności wydzieliny w drogach oddechowych.
świsty wydechowe powstają przy zwężeniu dróg oddechowych leżących wewnątrz klatki piersiowej. Do ich przyczyn należy np. astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zachłyśnięcie treścią pokarmową, rzadziej zatorowość płucna, niewydolność serca.
świsty wdechowe – są to dźwięki, które powstają wskutek zwężenia dróg oddechowych położonych poza klatką piersiową, Do ich przyczyn należą np. porażenie strun głosowych, zmiany zapalne krtani i tchawicy, ucisk na tchawicę z zewnątrz, ciało obce.
Spirometria – podstawowe badanie w diagnostyce układu oddechowego
Spirometria to podstawowe, nieinwazyjne badanie czynnościowe płuc, które mierzy objętości i pojemności płuc oraz przepływy powietrza przez drogi oddechowe. Jest niezbędnym narzędziem w diagnostyce, różnicowaniu i monitorowaniu chorób układu oddechowego, takich jak astma czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
Pacjent wykonuje odpowiednio głęboki wdech, a następnie maksymalnie szybki i długi (trwający co najmniej 6 sekund) wydech do specjalnego urządzenia – spirometru. Badanie wykonuje się w pozycji siedzącej, w spokojnej atmosferze.
Objętość, która obejmuje całe powietrze nie podlegające wymianie oddechowej, to: powietrze zalegające (objętość zalegająca – RV). Jest to powietrze pozostające w płucach po maksymalnym wydechu, które nie bierze udziału w wymianie gazowej, bo znajduje się w przestrzeni martwej i w pęcherzykach, które nie są wentylowane. Jego zwiększenie (np. w rozedmie płuc) świadczy o ciężkiej obturacyjnej chorobie płuc. Standardową spirometrią NIE da się zmierzyć ani obliczyć objętości zalegającej (RV).
Zapalenie płuc
To ostra choroba infekcyjna miąższu płucnego, czyli pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej. W wyniku stanu zapalnego pęcherzyki wypełniają się płynem i komórkami zapalnymi (wysiękiem), co uniemożliwia prawidłową wymianę gazową – utrudnione zostaje przenikanie tlenu do krwi i usuwanie dwutlenku węgla.
Etiologia – skąd się bierze zapalenie płuc?
Przyczyny zapalenia płuc są różnorodne, a znajomość etiologii pomaga w doborze odpowiedniego leczenia i środków ostrożności. Wyróżniamy:
zapalenie płuc pochodzenia bakteryjnego: najczęstsza przyczyna. głównym sprawcą jest streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc). Inne bakterie to haemophilus influenzae i mycoplasma pneumoniae
zapalenie płuc pochodzenia wirusowego: wywoływane przez wirusy grypy, paragrypy, rsv, a także koronawirusy (jak sars-cov-2). Często stanowi wstęp do nadkażenia bakteryjnego
zachłystowe zapalenie płuc: spowodowane aspiracją treści pokarmowej lub wydzieliny z jamy ustnej do dróg oddechowych. Dotyka często osób z zaburzeniami połykania, po udarach, ułożonych na wznak
Obraz kliniczny – objawy zapalenia płuc
Objawy mogą być różne w zależności od patogenu, wieku i stanu ogólnego pacjenta. Typowe symptomy to:
gorączka: zwykle wysoka, z dreszczami, ale u osób starszych może być jedynie stanem podgorączkowym
kaszel: początkowo suchy i męczący, z czasem przechodzący w kaszel mokry, produktywny
odksztuszanie wydzieliny: plwocina może być ropna (żółta, zielona) lub podbarwiona krwią (rdzawa plwocina – charakterystyczna dla pneumokoków)
duszność: przyspieszony, utrudniony oddech
ból w klatce piersiowej: ból opłucnowy, nasilający się przy oddychaniu i kaszlu
osłabienie i złe samopoczucie: uczucie rozbicia, brak apetytu
objawy atypowe u osób starszych: splątanie, dezorientacja, senność, upadki, zaostrzenie chorób współistniejących – to często jedyne sygnały rozwijającego się stanu zapalnego
Rola pielęgniarki w opiece szpitalnej
Hospitalizacja jest konieczna w ciężkich przypadkach, u osób z grup ryzyka oraz gdy leczenie ambulatoryjne nie przynosi efektów. W warunkach szpitalnych nasze działania są wielokierunkowe.
Monitorowanie parametrów życiowych:
saturacja (spo2): podstawa. spadek poniżej 90-92% bezwzględnie wymaga tlenoterapii
częstość oddechów: tachypnoe jest ważnym wskaźnikiem ciężkości stanu
ciśnienie tętnicze i tętno: hipotonia i tachykardia mogą świadczyć o wstrząsie septycznym
temperatura ciała: regularna kontrola skuteczności leczenia przeciwgorączkowego i antybiotykoterapii
Podawanie leków:
antybiotykoterapia: kluczowa w etiologii bakteryjnej.
leki mukolityczne i wykrztuśne: ułatwiają ewakuację wydzieliny
leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
tlenoterapia -tlen jest lekiem i należy go stosować zgodnie ze wskazaniami. Tlenoterapia może być stosowana u chorego z hipoksemią (niskim ciśnieniem tlenu we krwi )oraz dusznością,
Wskazówki dla rodziny pacjenta z zapaleniem płuc w domu
Gdy stan pacjenta na to pozwala, leczenie może być kontynuowane w domu. Opieka nad takim pacjentem wymaga ogromnego zaangażowania rodziny. To my, pielęgniarki, jesteśmy odpowiedzialne za ich przeszkolenie i udzielenie praktycznych wskazówek.
nawadnianie – to kluczowa kwestia. gorączka i przyspieszony oddech prowadzą do odwodnienia. Należy podawać pacjentowi dużo płynów (woda, herbaty ziołowe, rozcieńczone soki), co rozrzedza wydzielinę w oskrzelach i ułatwia jej odkrztuszanie
leki przeciwgorączkowe – podawać zgodnie z zaleceniem lekarza, aby obniżyć gorączkę, która męczy organizm
oklepywanie – delikatne oklepywanie pleców (w pozycji na boku) pomaga w odrywaniu wydzieliny zalegającej w oskrzelach i ułatwia jej odkrztuszanie
inhalacje – z soli fizjologicznej lub leków mukolitycznych (zgodnie z zaleceniem) nawilżają drogi oddechowe i ułatwiają odksztuszanie
pozycja ułatwiająca oddychanie – pozycja półsiedząca lub siedząca (jak przy duszności) odciąża krążenie i ułatwia wentylację
odpoczynek – chory musi dużo odpoczywać i spać. organizm potrzebuje energii do walki z infekcją
kontrola temperatury – regularny pomiar temperatury pozwala ocenić skuteczność leczenia
tlenoterapia – jeśli pacjentka ma zalecony tlen (np. z powodu niskiej saturacji), rodzina musi być przeszkolona w jego obsłudze
Kwalifikacja do długoterminowej tlenoterapii domowej
Kwalifikacja jest ściśle określona. Do domowej terapii tlenem kwalifikuje się osoby, u których stwierdza się przewlekłą niewydolność oddechową z hipoksemią (PaO₂ <55-60 mmHg) w stabilnym okresie choroby, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego.
Astma
Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, która prowadzi do nadreaktywności oskrzeli. Oznacza to, że oskrzela pacjenta reagują zbyt gwałtownie (kurczem) na czynniki, które u zdrowej osoby nie wywołują żadnej reakcji (np. zimne powietrze, wysiłek, alergeny, dym). Stan zapalny powoduje obrzęk błony śluzowej i zaleganie gęstej wydzieliny, co w połączeniu ze skurczem mięśni gładkich oskrzeli prowadzi do ich zwężenia. Klinicznie objawia się to:
napadami duszności (głównie wydechowej – pacjentowi trudniej jest wykonać wydech niż wdech)
świszczącym oddechem (tzw. "fifanie")
uczuciem ściskania w klatce piersiowej
kaszlem, często męczącym, suchym lub z trudną do odkrztuszenia wydzieliną
Podstawą leczenia astmy są leki: przeciwzapalne (wziewne glikokortykosteroidy) kontrolujące chorobę oraz doraźnie rozszerzające oskrzela (B2-mimetyki) . Jednak ogromną rolę w kontroli objawów i radzeniu sobie z napadami duszności odgrywają odpowiednie techniki oddechowe.
Rola ćwiczeń oddechowych w astmie
Ćwiczenia oddechowe nie zastąpią leków, ale są nieocenionym uzupełnieniem terapii. Ich regularne stosowanie przynosi pacjentowi wymierne korzyści:
zmniejsza uczucie duszności poprzez poprawę efektywności wentylacji
uczy panowania nad oddechem w momencie ataku paniki, który często towarzyszy napadowi astmy
zapobiega zaleganiu powietrza w płucach (tzw. pułapce powietrznej)
odciąża dodatkowe mięśnie oddechowe (np. mięśnie szyi i barków), które u astmatyków są stale przeciążone
ułatwia ewakuację wydzieliny
Zalecając wykonywanie ćwiczeń oddechowych w astmie, pielęgniarka powinna zaproponować pacjentowi opanowanie trzech podstawowych technik, które są ze sobą ściśle powiązane.
Astma - czynniki wyzwalające, monitorowanie i zaostrzenia
Kontrola astmy opiera się na trzech filarach: unikaniu czynników wyzwalających, systematycznym przyjmowaniu leków przeciwzapalnych i umiejętności rozpoznania zaostrzenia.
Czynniki wyzwalające napad
Do najczęstszych należą: alergeny wziewne (roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, sierść zwierząt, zarodniki pleśni), dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza, zimne i suche powietrze, wysiłek fizyczny (astma wysiłkowa), infekcje wirusowe dróg oddechowych, silne emocje i stres oraz niektóre leki. Szczególne znaczenie ma grupa leków, po których napad może wystąpić u części chorych: kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (astma aspirynowa) oraz leki beta-adrenolityczne, które znoszą działanie rozszerzające oskrzela. Edukacja pacjenta obejmuje identyfikację jego indywidualnych czynników i praktyczne sposoby ich eliminacji z otoczenia - usunięcie dywanów i pluszowych zabawek z sypialni, pranie pościeli w wysokiej temperaturze, wietrzenie mieszkania poza sezonem pylenia.
Leki kontrolujące i doraźne
Rozróżnienie tych dwóch grup jest podstawą edukacji chorego i najczęstszym źródłem błędów. Leki kontrolujące (przeciwzapalne) - przede wszystkim wziewne glikokortykosteroidy, często w połączeniu z długodziałającym beta2-mimetykiem - przyjmuje się systematycznie, codziennie, niezależnie od obecności objawów. Ich działanie jest odległe w czasie i nie przerwie trwającego napadu. Leki doraźne (ratunkowe) to krótkodziałające beta2-mimetyki, na przykład salbutamol, które rozszerzają oskrzela w ciągu kilku minut i stosuje się je wyłącznie w razie potrzeby. Narastające zużycie leku doraźnego jest sygnałem utraty kontroli nad chorobą i wskazaniem do pilnej weryfikacji leczenia, a nie do samodzielnego zwiększania dawek.
Pomiar PEF i samokontrola
Szczytowy przepływ wydechowy (PEF) mierzy się pikflometrem - prostym urządzeniem, które pacjent obsługuje samodzielnie w domu. Pomiaru dokonuje się w pozycji stojącej, po maksymalnym wdechu, wykonując jeden gwałtowny, maksymalnie szybki wydech do ustnika. Wykonuje się trzy pomiary i zapisuje wynik najlepszy, a nie średnią. Pomiary prowadzi się dwa razy dziennie - rano i wieczorem - i notuje w dzienniczku samokontroli. Spadek PEF poniżej wartości ustalonej indywidualnie dla pacjenta zapowiada zaostrzenie, często zanim pojawią się odczuwalne objawy, i uruchamia zapisany w planie leczenia schemat postępowania.
Stan astmatyczny
Ciężki, ostry napad astmy niereagujący na standardowe leczenie rozszerzające oskrzela określa się jako stan astmatyczny. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Napad utrzymuje się mimo powtarzanych dawek krótkodziałającego beta2-mimetyku, narasta duszność spoczynkowa, pacjent przyjmuje pozycję siedzącą z podparciem rąk, uruchamia dodatkowe mięśnie oddechowe i mówi pojedynczymi słowami. Objawy najgroźniejsze to tak zwana cicha klatka piersiowa, czyli zanik świstów przy osłuchiwaniu, oznaczający, że przepływ powietrza jest już tak mały, iż nie generuje dźwięku, a także sinica, bradykardia, splątanie i senność. Postępowanie obejmuje wezwanie lekarza, pozycję siedzącą, tlenoterapię, przygotowanie leków rozszerzających oskrzela w nebulizacji i glikokortykosteroidów układowych oraz stałe monitorowanie saturacji.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
To najefektywniejszy sposób oddychania, który u osób zdrowych jest naturalny, ale u astmatyków, przyzwyczajonych do płytkiego, szybkiego oddechu, często zanika.
Cel: Angażuje przeponę – najsilniejszy mięsień oddechowy. Odciąża dodatkowe mięśnie oddechowe (szyi, barków) i zwiększa objętość oddechową płuc.
Jak nauczyć pacjenta?
Pozycja: Najlepiej na plecach z ugiętymi kolanami (lub na wznak z poduszką pod kolanami). Można też ćwiczyć w siadzie.
1. Pacjent kładzie jedną rękę na brzuchu, a drugą na klatce piersiowej.
2. Wdech (nosem) – pacjent koncentruje się na tym, by to ręka na brzuchu unosiła się (brzuch uwypukla się), a ręka na klatce piersiowej pozostawała nieruchoma.
3. Wydech (ustami) – pacjent czuje, jak ręka na brzuchu opada (brzuch zapada się), a przepona unosi się do góry, wypychając powietrze z płuc.
Wydłużona faza wydechu
W astmie to wydech jest fazą problematyczną. Zwężone oskrzela utrudniają wypchnięcie powietrza, co prowadzi do jego zalegania (tzw. rozedma).
Cel: Wydłużenie wydechu pomaga w opróżnianiu płuc z zalegającego powietrza, zapobiega pułapce powietrznej i spowalnia oddech, co działa uspokajająco.
Jak nauczyć pacjenta?
1. Łączymy tę technikę z oddychaniem przeponowym.
2. Wykonujemy spokojny wdech nosem (licząc np. do 2-3).
3. Wykonujemy bardzo spokojny, długi wydech ustami, który powinien trwać dłużej niż wdech (licząc np. do 4-6). Ważne, by wydech nie był gwałtowny – ma być swobodny i kontrolowany.
Oddychanie przez zasznurowane usta (tzw. "puffs")
To technika ratunkowa, którą pacjent może zastosować w razie nagłej duszności, ale także w trakcie codziennych ćwiczeń czy wysiłku.
Cel: Wytwarza dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, które mechanicznie utrzymuje je otwarte podczas wydechu. Dzięki temu powietrze może swobodniej opuścić pęcherzyki płucne, a pacjentowi łatwiej jest pozbyć się uczucia "zatkania".
Jak nauczyć pacjenta?
1. Pacjent wykonuje spokojny, średnio głęboki wdech nosem.
2. Układa usta tak, jakby chciał zagwizdać lub zdmuchnąć świeczkę z odległości ok. 20 cm (są lekko zaciśnięte).
3. Wykonuje powolny, spokojny wydech przez tak ułożone usta. Wydech powinien być dłuższy od wdechu i odbywać się bez wysiłku, "samoczynnie". Powietrze powinno wydobywać się delikatnym, jednostajnym strumieniem.
Technikę tę powtarza się do momentu ustąpienia duszności.
Tlenoterapia i leczenie wziewne w praktyce
Tlen jest lekiem i podlega tym samym zasadom co każdy inny preparat - wymaga wskazania, zlecenia, kontroli dawki i obserwacji działań niepożądanych. Podobnie leki wziewne: ich skuteczność zależy nie tyle od samego preparatu, ile od techniki podania, którą pacjent musi opanować pod okiem pielęgniarki.
Metody podaży tlenu
Wybór metody zależy od wymaganego stężenia tlenu i stanu pacjenta. Cewnik donosowy (wąsy tlenowe) zapewnia przepływ 1-5 l/min i stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej około 24-40 procent. Jest dobrze tolerowany, nie utrudnia mówienia ani jedzenia, dlatego stosuje się go w leczeniu przewlekłym i przy niewielkim zapotrzebowaniu. Maska prosta przy przepływie 5-8 l/min daje około 40-60 procent tlenu; przepływ poniżej 5 l/min jest w niej niedopuszczalny, ponieważ wydychany dwutlenek węgla zalega pod maską i jest ponownie wdychany. Maska z rezerwuarem (bezzwrotna) przy przepływie 10-15 l/min pozwala uzyskać nawet 80-90 procent tlenu i jest metodą z wyboru w stanach nagłych. Maska Venturiego podaje ściśle określone, powtarzalne stężenie tlenu dzięki wymiennym dyszom, co czyni ją najbezpieczniejszym rozwiązaniem u pacjentów z POChP zagrożonych retencją dwutlenku węgla.
Bezpieczeństwo tlenoterapii
U chorych z przewlekłą hiperkapnią bodźcem do oddychania przestaje być stężenie dwutlenku węgla, a staje się nim niedotlenienie. Podanie takiemu pacjentowi tlenu w wysokim, niekontrolowanym przepływie może znieść ten bodziec, prowadząc do hipowentylacji, narastania dwutlenku węgla, senności i śpiączki. Dlatego u chorych z POChP dąży się zwykle do saturacji 88-92 procent, a nie do wartości prawidłowych. Tlen podawany w większych przepływach musi być nawilżany, aby nie wysuszał błony śluzowej. Tlen jest gazem podtrzymującym palenie - w otoczeniu pacjenta obowiązuje bezwzględny zakaz palenia i używania otwartego ognia, a butli nie wolno smarować substancjami tłuszczowymi. Podczas tlenoterapii kontroluje się saturację, częstość oddechów, stan świadomości oraz drożność i szczelność sprzętu.
Technika stosowania inhalatorów
Inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (pMDI) wymaga skoordynowania uwolnienia dawki z wdechem: pacjent wstrząsa inhalatorem, wykonuje pełny wydech poza ustnikiem, obejmuje ustnik szczelnie wargami, rozpoczyna powolny i głęboki wdech ustami i w tym momencie naciska dozownik, po czym wstrzymuje oddech na około 10 sekund. Nasadka objętościowa (komora inhalacyjna, spejser) znosi konieczność koordynacji i zwiększa depozycję leku w płucach - jest zalecana u dzieci, osób starszych i wszystkich, którzy mają trudność z techniką. Inhalator proszkowy (DPI) działa odwrotnie: wymaga szybkiego i energicznego wdechu, a wydychanie do ustnika jest błędem, bo wilgoć zbryla proszek. Nebulizator podaje lek w postaci aerozolu podczas spokojnego oddychania przez maskę lub ustnik i nie wymaga od pacjenta żadnej współpracy technicznej, dlatego stosuje się go w zaostrzeniach i u chorych w ciężkim stanie.
Postępowanie po inhalacji
Po przyjęciu wziewnego glikokortykosteroidu pacjent powinien wypłukać jamę ustną wodą i wypluć ją, a przy stosowaniu maski umyć twarz. Zapobiega to grzybicy jamy ustnej i gardła oraz chrypce, będącym typowymi powikłaniami miejscowymi. Gdy zlecone są dwa preparaty, najpierw podaje się lek rozszerzający oskrzela, a dopiero po kilku minutach lek przeciwzapalny, który dzięki temu dociera do rozszerzonych już dróg oddechowych. Inhalację wykonuje się w pozycji siedzącej, nie bezpośrednio po posiłku, a sprzęt po każdym użyciu myje się i dokładnie osusza.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – opieka i edukacja pacjenta w praktyce pielęgniarskiej
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to jedno z najczęstszych schorzeń układu oddechowego, charakteryzujące się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Zmiany te mają charakter postępujący i są związane z nieprawidłową reakcją zapalną płuc na szkodliwe cząstki i gazy.
Przyczyny i czynniki ryzyka – fundament wiedzy o pacjencie
palenie tytoniu: to najistotniejszy i najczęstszy czynnik ryzyka, odpowiedzialny za ponad 80% przypadków. dotyczy to zarówno palaczy czynnych, jak i biernych
zanieczyszczenie powietrza: długotrwałe narażenie na smog, pyły zawieszone i substancje chemiczne w środowisku pracy i życia
narażenie zawodowe: praca w środowisku bogatym w pyły (kopalnie, młyny), gazy i opary (przemysł chemiczny, spawalnictwo) znacząco zwiększa ryzyko rozwoju choroby
czynniki genetyczne: najlepiej poznanym jest wrodzony niedobór alfa-1-antytrypsyny – białka chroniącego tkankę płucną przed degradacją. u tych osób pochp może rozwinąć się nawet bez narażenia na dym tytoniowy, a choroba ma zazwyczaj cięższy przebieg
Edukacja pacjenta w zakresie zaprzestania palenia to jedno z najważniejszych zadań pielęgniarki. Każda rozmowa, każda wizyta to okazja, by zapytać o nałóg, zmotywować i wskazać metody wsparcia (terapia nikotynowa, grupy wsparcia, leki). To interwencja, która jako jedyna może znacząco spowolnić postęp choroby.
Fenotypy POChP –– dlaczego nie każdy pacjent wygląda tak samo?
POChP jest chorobą heterogenną. Wyróżnia się dwa główne fenotypy kliniczne, które pomagają zrozumieć dominujące objawy i mechanizmy choroby: "różowego dmuchacza" (z rozedmą) i "siniczego otylca" (z zapaleniem oskrzeli). Znajomość tych typów ułatwia indywidualizację opieki.
Różowy dmuchacz (ang. "Pink Puffer")
To pacjent z fenotypem rozedmowym. Rozedma to zniszczenie ścian pęcherzyków płucnych, co prowadzi do utraty powierzchni wymiany gazowej i zapadania się drobnych oskrzeli podczas wydechu.
Cechy charakterystyczne:
dominujący objaw: męcząca duszność, szczególnie wysiłkowa. pacjent często oddycha przez zasznurowane usta, by ułatwić wydech
wygląd: zwykle szczupły, często wręcz wychudzony. mimo zaawansowanej choroby, jego skóra ma różowy kolor
mechanizm: organizm pacjenta kompensuje niedotlenienie (hipoksemię) poprzez hiperwentylację. Głównym bodźcem do oddychania jest u niego niskie stężenie tlenu, a nie wysokie stężenie dwutlenku węgla. dzięki wzmożonej pracy oddechowej stara się utrzymać prawidłowe wysycenie krwi tlenem, co przez długi czas zapobiega rozwojowi sinicy
ryzyko: głównym zagrożeniem dla "różowego dmuchacza" jest wyniszczenie organizmu i ogromne obciążenie mięśni oddechowych, co może prowadzić do ich niewydolności
Sinicy otylec (ang. "Blue Bloater")
To pacjent z fenotypem zapalenia oskrzeli. Dominuje tu przewlekły stan zapalny dużych oskrzeli, obrzęk błony śluzowej i nadmierne wydzielanie gęstego śluzu.
Cechy charakterystyczne:
dominujący objaw: kaszel i odkrztuszanie dużej ilości plwociny (przewlekłe zapalenie oskrzeli). Duszność jest zwykle mniej nasilona niż u "dmuchacza"
wygląd: pacjenci często mają nadwagę lub otyłość. z powodu przewlekłego niedotlenienia i zalegania dwutlenku węgla obserwuje się u nich sinicę centralną (zasinienie ust, języka, skóry)
mechanizm: u tych pacjentów dochodzi do ciężkich zaburzeń wymiany gazowej – hipoksemii i hiperkapnii (nadmiaru dwutlenku węgla). organizm nie jest w stanie skompensować tego hiperwentylacją
powikłania: często rozwija się u nich nadciśnienie płucne, a w konsekwencji serce płucne (niewydolność prawokomorowa), objawiające się obrzękami kończyn dolnych
Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z POChP
Niezależnie od fenotypu, nasze działania powinny być kompleksowe i skoncentrowane na poprawie jakości życia pacjenta.
edukacja antynikotynowa: to priorytet. musimy być cierpliwe i konsekwentne. każda rozmowa to krok w stronę zmiany
nauka technik oddychania: tak jak w astmie, pacjenci z pochp odnoszą ogromne korzyści z oddychania przez zasznurowane usta i oddychania przeponowego. techniki te ułatwiają wydech, opróżnianie płuc z zalegającego powietrza i redukują duszność
toaleta drzewa oskrzelowego: nauka efektywnego kaszlu i stosowania technik ułatwiających ewakuację wydzieliny (oklepywanie, drenaż ułożeniowy) jest niezbędna, zwłaszcza u pacjentów z fenotypem "siniczego otylca"
monitorowanie stanu oddechowego: obserwacja częstości oddechów, saturacji (pulsoksymetria), ocena zabarwienia skóry (sinica, różowy kolor) oraz kontrola masy ciała
Wsparcie w żywieniu
"Różowego dmuchacza" należy wspierać w utrzymaniu prawidłowej masy ciała – dieta wysokokaloryczna i bogatobiałkowa.
"Siniczy otylec" wymaga diety redukcyjnej i zbilansowanej, by odciążyć układ krążenia.
Kiedy pacjent wymaga pilnej interwencji?
Uczulamy pacjenta i jego rodzinę, by natychmiast zgłosili się po pomoc w przypadku:
To zaburzenie charakteryzujące się powtarzającymi się epizodami całkowitego (bezdech) lub częściowego (spłycenie oddechu) zamknięcia światła gardła podczas snu. Prowadzi to do spadku saturacji, wybudzeń (często nieuświadomionych) i fragmentacji snu. Pacjenci z OBS często budzą się niewyspani, mają poranne bóle głowy, nadmierną senność w ciągu dnia, a w dłuższej perspektywie są narażeni na nadciśnienie tętnicze, zawały serca i udary mózgu.
Objawy i następstwa OBS
Do objawów nocnych należą głośne, nieregularne chrapanie przerywane ciszą, obserwowane przez bliskich epizody bezdechu, niespokojny sen, nocne wybudzenia z uczuciem duszenia się oraz nykturia. Objawy dzienne to poranne bóle głowy, uczucie suchości w jamie ustnej, nadmierna senność w ciągu dnia z zasypianiem w sytuacjach biernych, zaburzenia koncentracji i pamięci oraz drażliwość. Nadmierna senność dzienna ma znaczenie nie tylko dla jakości życia - wielokrotnie zwiększa ryzyko wypadków komunikacyjnych, dlatego u kierowców zawodowych rozpoznanie OBS ma konsekwencje orzecznicze. Nieleczony bezdech prowadzi do nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie, zaburzeń rytmu serca, choroby niedokrwiennej serca, zawałów i udarów mózgu, a także sprzyja zaburzeniom gospodarki węglowodanowej.
Leczenie aparatem CPAP
W cięższych postaciach OBS metodą z wyboru jest leczenie aparatem CPAP, wytwarzającym stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, które pneumatycznie utrzymuje gardło otwarte podczas snu. Aparatu używa się każdej nocy przez cały czas snu - stosowanie nieregularne lub tylko przez część nocy nie daje efektu terapeutycznego. Zadaniem pielęgniarki jest edukacja w zakresie doboru i zakładania maski, kontroli jej szczelności, codziennego mycia i suszenia sprzętu oraz rozpoznawania typowych problemów: przecieku powietrza w stronę oczu, otarć na grzbiecie nosa, suchości błon śluzowych i wzdęć wynikających z połykania powietrza. Trudności te są najczęstszą przyczyną rezygnacji z terapii, a większość z nich można rozwiązać zmianą rozmiaru maski, dodaniem nawilżacza lub opatrunku ochronnego, dlatego pacjenta należy zachęcać do zgłaszania ich zamiast samodzielnego odstawiania aparatu.
Leczenie OBS jest wielokierunkowe, a podstawę stanowi zmiana stylu życia. W edukacji chorych na OBS w celu opanowania lub złagodzenia objawów zaleca się zmianę stylu życia poprzez:
redukcję masy ciała – to najskuteczniejsze działanie. nadmiar tkanki tłuszczowej w okolicy szyi i gardła zwiększa ryzyko zapadania się dróg oddechowych. utrata wagi może znacząco zmniejszyć nasilenie bezdechów
unikanie alkoholu i leków nasennych – substancje te rozluźniają mięśnie gardła, pogłębiając obturację i wydłużając epizody bezdechu. alkohol wieczorem jest szczególnie szkodliwy
spanie na boku (nie na plecach) – w pozycji na plecach język i podniebienie miękkie łatwiej zapadają się do tyłu, blokując drogi oddechowe. spanie na boku (pozycja boczna) często zmniejsza liczbę bezdechów
zaprzestanie palenia – palenie tytoniu prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego i obrzęku błony śluzowej dróg oddechowych, co zwęża światło gardła
leczenie współistniejących chorób – np. niedoczynności tarczycy, która może nasilać objawy obs
W cięższych przypadkach niezbędne jest leczenie przy użyciu aparatu CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych), który pneumatycznie udrażnia drogi oddechowe podczas snu.
Obrzęk płuc i odma opłucnowa
Dwa stany nagłe, w których liczy się rozpoznanie objawów w ciągu pierwszych minut i prawidłowe ułożenie pacjenta jeszcze przed przyjściem lekarza.
Obrzęk płuc - kardiogenny i niekardiogenny
Obrzęk płuc to gromadzenie się płynu w pęcherzykach płucnych i tkance śródmiąższowej, uniemożliwiające wymianę gazową. Postać kardiogenna wynika z niewydolności lewej komory serca: krew zalega w krążeniu płucnym, rośnie w nim ciśnienie hydrostatyczne i płyn przesiąka do pęcherzyków. Przyczyną bywa zawał serca, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu lub wada zastawkowa. Postać niekardiogenna powstaje inaczej - przy prawidłowej pracy serca dochodzi do uszkodzenia i nadmiernej przepuszczalności śródbłonka naczyń płucnych, przez który przenika płyn bogaty w białko. Tak dzieje się w sepsie, po aspiracji treści żołądkowej, w wysokogórskiej chorobie płuc czy po wdychaniu gazów drażniących.
Objawy i postępowanie w obrzęku płuc
Pacjent jest niespokojny, przerażony, ma nasiloną duszność spoczynkową i przyjmuje wymuszoną pozycję siedzącą. Oddech jest przyspieszony i głośny, pojawia się kaszel z odkrztuszaniem pienistej, różowo podbarwionej wydzieliny, skóra jest blada, spocona i sina, a nad polami płucnymi słyszalne są liczne rzężenia. Postępowanie pielęgniarskie obejmuje natychmiastowe wezwanie lekarza, ułożenie chorego w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami - co zmniejsza powrót żylny do serca i odciąża krążenie płucne - podanie tlenu w wysokim przepływie, zapewnienie dostępu dożylnego, monitorowanie saturacji, tętna i ciśnienia oraz przygotowanie leków zleconych przez lekarza, przede wszystkim moczopędnych. Uspokojenie pacjenta jest częścią leczenia, ponieważ lęk nasila duszność i obciąża serce.
Odma opłucnowa
Odma to obecność powietrza w jamie opłucnej, prowadząca do zapadnięcia się płuca. Odma samoistna dotyczy najczęściej młodych, szczupłych, wysokich mężczyzn i wynika z pęknięcia pęcherza rozedmowego; odma pourazowa towarzyszy złamaniom żeber i ranom drążącym; odma jatrogenna bywa powikłaniem nakłucia jamy opłucnej lub kaniulacji żyły podobojczykowej. Typowe objawy to nagły, ostry ból w klatce piersiowej po jednej stronie, narastająca duszność, kaszel oraz - przy badaniu - osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego i odgłos bębenkowy przy opukiwaniu po stronie chorej.
Odma prężna - stan bezpośredniego zagrożenia życia
Szczególną postacią jest odma prężna (wentylowa), w której powietrze przy każdym wdechu dostaje się do jamy opłucnej i nie może z niej ujść. Narastające ciśnienie zapada płuco, a następnie przesuwa śródpiersie na stronę zdrową, upośledzając powrót żylny i rzut serca. Objawy alarmowe to gwałtownie narastająca duszność, sinica, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych oraz przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną do odmy. Jest to stan wymagający natychmiastowego odbarczenia igłą przez lekarza - pielęgniarka wzywa pomoc, układa pacjenta w pozycji półsiedzącej, podaje tlen, zapewnia dostęp dożylny i przygotowuje zestaw do drenażu jamy opłucnej.
ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej) – wyzwanie w opiece intensywnej
ARDS (ang. Acute Respiratory Distress Syndrome) to stan bezpośredniego zagrożenia życia, będący wynikiem bezpośredniego lub pośredniego uszkodzenia płuc. Nie jest to choroba sama w sobie, ale zespół objawów będący następstwem innego, ciężkiego procesu chorobowego.
Przyczyny ARDS dzielimy na:
Bezpośrednie (płucne): ciężkie zapalenie płuc (bakteryjne, wirusowe – np. w przebiegu COVID-19, grypy), zachłyśnięcie (aspiracja treści żołądkowej), utonięcie, wdychanie toksycznych gazów, stłuczenie płuca.
Podstawą leczenia ARDS jest wentylacja mechaniczna, która ma na celu dotlenienie pacjenta, dając jednocześnie czas płucom na regenerację.
Zadania pielęgniarki:
Monitorowanie parametrów oddechowych: Stała kontrola ustawień respiratora, pomiar saturacji (SpO2), gazometria (ocena ciśnienia tlenu i dwutlenku węgla).
toaleta drzewa oskrzelowego: pacjent z ards często nie jest w stanie samodzielnie odkrztuszać wydzieliny. konieczne jest odsysanie z rurki intubacyjnej lub tracheotomijnej, by udrożnić drogi oddechowe
pozycjonowanie (wentylacja ułożeniowa): jedną z najskuteczniejszych metod poprawy utlenowania u pacjentów z ards jest układanie na brzuchu (wentylacja pronacyjna). pozycja ta poprawia stosunek wentylacji do perfuzji w płucach. wymaga to od nas ogromnej wiedzy i umiejętności, by zrobić to bezpiecznie, nie uszkadzając rurek, wenflonów i nie narażając pacjenta na odleżyny
parametry życiowe: ciśnienie tętnicze (często inwazyjnie – przez linię tętniczą), tętno, ośrodkowe ciśnienie żylne
bilans płynów: w ards często prowadzi się terapię płynami w sposób restrykcyjny (ograniczenie płynów), by nie pogłębiać obrzęku płuc
Krwotok płucny i masywne krwioplucie – algorytm postępowania w stanie nagłym
Krwotok płucny to jeden z najbardziej dramatycznych stanów nagłych w pulmonologii i medycynie ratunkowej. Szybkość i prawidłowość podjętych działań decydują o życiu pacjenta. Jako pielęgniarki, musimy być przygotowane na natychmiastowe i zdecydowane działanie – od prawidłowego ułożenia chorego, przez zabezpieczenie dostępu do tlenu, aż po przygotowanie do pilnej interwencji specjalistycznej.
Definicja – co odróżnia krwotok od krwioplucia?
W codziennej praktyce posługujemy się pojęciami krwioplucia i krwotoku płucnego, które różnią się przede wszystkim ilością traconej krwi.
Krwioplucie: To odkrztuszanie wydzieliny podbarwionej krwią lub niewielkiej ilości krwi. Zwykle nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, ale zawsze wymaga diagnostyki w celu ustalenia przyczyny.
Masywne krwioplucie / krwotok płucny: To stan bezpośredniego zagrożenia życia. Definiuje się je jako odkrztuszanie w ciągu doby ponad 200-600 ml krwi (różne źródła podają różne wartości; najczęściej przyjmuje się próg >600 ml na dobę lub >100 ml na godzinę). Głównym zagrożeniem nie jest sama utrata krwi (jak w krwotoku zewnętrznym), lecz zamknięcie dróg oddechowych skrzepami i gwałtowne niedotlenienie prowadzące do zatrzymania oddechu i krążenia.
Postępowanie pielęgniarskie – krok po kroku
W obliczu krwotoku płucnego najważniejsze są: zachowanie spokoju, szybka ocena i natychmiastowe działanie. Oto algorytm postępowania.
1. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i ułożenie pacjenta
To najpilniejsze zadanie. Ma na celu ochronę zdrowej części płuc przed zalaniem krwią (aspiracją).
Pozycja półwysoka – jeśli pacjent jest wydolny oddechowo i przytomny, układamy go w pozycji ułatwiającej oddychanie, ale przede wszystkim:
Pozycja na boku, z głową odwróconą w bok (positioning) – to ułożenie z wyboru! Chorego należy ułożyć na boku, tym bokiem, z którego najprawdopodobniej pochodzi krwawienie (strona chora do dołu). Jeśli nie wiemy, które płuco krwawi, układamy pacjenta na boku. Głowa musi być odwrócona, by krew mogła swobodnie wypływać z jamy ustnej, a nie zalegać w gardle. Zapobiega to zachłyśnięciu i aspiracji krwi do zdrowego płuca.
2.Wezwanie pomocy – alarm!
Krwotok płucny wymaga natychmiastowej interwencji zespołowej. Twoim zadaniem jest:
wezwać lekarza (alarm!)
powiadomić zespół: anestezjolog, zespół intensywnej terapii, dyżurny oddziału.
3. Tlenoterapia i monitoring
Zapewnić dostęp do tlenu: Należy podać tlen przez maskę z dużym przepływem (w miarę możliwości – maska z rezerwuarem), by utrzymać saturację na poziomie >90%.
Monitorować parametry życiowe: Saturacja (SpO2), tętno, ciśnienie tętnicze, częstość oddechów. Są one wskaźnikiem postępu niedotlenienia i wstrząsu.
4. Przygotowanie do interwencji
Pacjent z masywnym krwiopluciem wymaga pilnej diagnostyki (np. tomografii komputerowej tętnic płucnych) i najczęściej interwencji inwazyjnej. Należy
zabezpieczyć dwa dostępy dożylne (kaniule o dużym przepływie) – do podawania płynów, leków i ewentualnych przetoczeń preparatów krwi
przygotować sprzęt do intubacji i odsysania: obok łóżka musi być sprawny ssak elektryczny, zestaw do intubacji (rurki intubacyjne, laryngoskop), worki samorozprężalne (ambu)
pobrać krew do badań: morfologia, grupa krwi, koagulologia, gazometria
Postępowanie – torakocenteza inhalacje, drenaż
W codziennej pracy pielęgniarki stosujemy różne metody wspomagania oddychania i udrażniania dróg oddechowych.
Torakocenteza:
Torakocenteza to zabieg polegający na nakłuciu jamy opłucnej. Wykonuje się go w celu ewakuacji płynu (wysięk opłucnowy) lub powietrza (odma opłucnowa), a także w celach diagnostycznych – pobranie płynu do badania. Pielęgniarka asystuje przy zabiegu, przygotowuje pacjenta (pozycja siedząca, podparcie), monitoruje parametry życiowe i obserwuje ewentualne powikłania.
$Ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego$:
To jedno z kluczowych zadań pielęgniarki u pacjentów z zalegającą wydzieliną. Do czynności pielęgniarki mających na celu pomoc pacjentowi w ewakuacji wydzieliny z drzewa oskrzelowego należą: oklepywanie (perkusja) klatki piersiowej, wibracja (zwłaszcza podczas wydechu), drenaż ułożeniowy (opuszczenie głowy w dół, by wykorzystać grawitację), nawilżanie powietrza, inhalacje z leków rozrzedzających wydzielinę, nauka skutecznego kaszlu (kontrolowanego, z głębokim wdechem) oraz odsysanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych.
Oklepywanie (perkusja) klatki piersiowej
To mechaniczna technika polegająca na rytmicznym uderzaniu dłońmi ułożonymi w "łódeczkę" w ścianę klatki piersiowej.
Cel: Wytworzenie wibracji, które przenoszą się na oskrzela, odrywając lepką wydzielinę od ścianek i przemieszczając ją do większych oskrzeli, skąd może zostać odkrztuszona lub odessana.
Wykonanie: Oklepujemy przez 3-5 minut nad poszczególnymi segmentami płuc, omijając okolice kręgosłupa, łopatek i mostka. Nie wykonujemy u pacjentów po świeżych urazach, ze złamaniami żeber, tętniakiem aorty czy z zaburzeniami krzepnięcia.
Wibracja (zwłaszcza podczas wydechu)
Technika często stosowana bezpośrednio po oklepywaniu.
Cel: Wzmocnienie efektu oklepywania i wspomaganie przepływu wydzieliny w kierunku tchawicy.
Wykonanie: Pielęgniarka przykłada dłonie do klatki piersiowej pacjenta i podczas jego wydechu wprawia je w drżący, wibrujący ruch. Wibracja "ugniata" zalegającą wydzielinę i wspomaga jej przesuwanie.
Drenaż ułożeniowy
To technika wykorzystująca siłę grawitacji.
Cel: Umożliwienie spływania wydzieliny z mniejszych oskrzeli (peryferyjnych) do oskrzeli głównych i tchawicy.
Wykonanie: Polega na odwodzeniu głowy w dół (odwodnieniu) i ułożeniu pacjenta w takiej pozycji, by drenaż obejmował poszczególne segmenty płuc. Pozycje dobiera się w zależności od tego, gdzie zalega wydzielina. Pozycję utrzymuje się zwykle 5-15 minut, łącząc ją z oklepywaniem i wibracją.
Nawilżanie powietrza i inhalacje
Cel: Rozrzedzenie gęstej, lepkiej wydzieliny, by ułatwić jej odkrztuszanie. Suche powietrze wysusza śluzówkę i powoduje, że wydzielina staje się jeszcze gęstsza.
Wykonanie: Nawilżanie powietrza w pomieszczeniu (np. przez nawilżacze) lub podawanie pacjentowi inhalacji z soli fizjologicznej (0,9% NaCl) lub leków mukolitycznych (zgodnie ze zleceniem lekarza) za pomocą nebulizatora.
Nauka skutecznego kaszlu (kontrolowanego kaszlu)
Sam odruch kaszlu nie zawsze jest wystarczająco efektywny. Pacjenta należy nauczyć techniki oszczędzającej energię, a jednocześnie skutecznej.
Technika:
pacjent siada wygodnie, lekko pochylony do przodu
wykonuje powolny, głęboki wdech (najlepiej przeponą)
wstrzymuje oddech na 2-3 sekundy
wykonuje 2-3 krótkie, ale mocne "sapnięcia" (skurcze) przy otwartych ustach, zamiast jednego długiego i męczącego kaszlu. To tak zwany kontrolowany kaszel (huffing) – pomaga przemieszczać wydzielinę z mniejszym wysiłkiem i mniejszym spadkiem ciśnienia w oskrzelach
Odsysanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych
To technika inwazyjna, stosowana wtedy, gdy pacjent nie jest w stanie samodzielnie odkrztusić wydzieliny (osoby nieprzytomne, zaintubowane, z osłabionym odruchem kaszlu, po zabiegach).
Cel: Mechaniczne usunięcie zalegającej wydzieliny z jamy ustnej, gardła, a w przypadku pacjentów z rurką intubacyjną lub tracheotomijną – bezpośrednio z tchawicy i oskrzeli.
Wykonanie: Wymaga zachowania ścisłej aseptyki, by nie wprowadzić zakażenia do dróg oddechowych. Cewnik do odsysania wprowadza się na głębokość nie większą niż to konieczne, odsysa się krótko (do 10-15 sekund), by nie spowodować hipoksji. Przed i po odsysaniu podajemy pacjentowi tlen.
