Żywienie kliniczne w pracy pielęgniarki: klucz do skutecznego leczenia
W codziennej praktyce pielęgniarskiej często skupiamy się na podawaniu leków, wykonywaniu iniekcji czy monitorowaniu parametrów życiowych. Jednym z najważniejszych, a niekiedy niedocenianych aspektów opieki, jest żywienie pacjenta. Stan odżywienia ma bezpośredni wpływ na gojenie ran, odpowiedź immunologiczną, czas hospitalizacji i rokowania.
Podstawowe pojęcia: czym różni się żywienie enteralne od parenteralnego?
Zanim przejdziemy do szczegółów, musimy rozumieć dwie podstawowe drogi podaży składników odżywczych. Żywienie enteralne (dojelitowe) polega na podawaniu odżywek przez przewód pokarmowy – doustnie lub przez zgłębnik. Wykorzystuje ono naturalną funkcję wchłaniania jelit i jest zawsze preferowane, jeśli przewód pokarmowy jest drożny i wydolny. Z kolei żywienie parenteralne (pozajelitowe) to podawanie składników odżywczych z pominięciem przewodu pokarmowego, bezpośrednio do krwi – do żył obwodowych lub centralnych. Stosuje się je, gdy żywienie dojelitowe jest niemożliwe, niewystarczające lub przeciwwskazane.
Często spotykamy się z pojęciem "zespołu krótkiego jelita". To stan po rozległej resekcji jelita cienkiego, który prowadzi do ciężkich zaburzeń wchłaniania, biegunek i postępującego niedożywienia. Tacy pacjenci są często skazani na długotrwałe, a nawet dożywotnie żywienie pozajelitowe.
W kontekście dostępu do przewodu pokarmowego mówimy też o przetokach odżywczych. Gastrostomia to przetoka odżywcza wykonana pomiędzy powłokami brzusznymi a światłem żołądka. Najczęściej zakłada się ją endoskopowo (PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia). Przetokami odżywczymi są także jejunostomia (do jelita czczego). Ważne, by nie mylić ich ze stomiami wydalniczymi. Przetoką odżywczą nie jest kolostomia ani ileostomia – to stomie wydalnicze, służące do odprowadzania treści kałowej.
Niedożywienie
Niedożywienie to stan, w którym organizm nie otrzymuje odpowiedniej ilości składników odżywczych. Charakteryzuje się niedoborem masy ciała, utratą tkanki tłuszczowej i mięśniowej, ogólnym osłabieniem, zwiększonym ryzykiem powikłań (infekcje, gorsze gojenie ran) i gorszym rokowaniem. Może dotyczyć pacjentów w każdym wieku, a jego wczesne wykrycie jest kluczowe.
Ocena stanu odżywienia: obowiązek przy przyjęciu
Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (PTŻPiD) ma jasne wytyczne. Zaleca się, aby każdy dorosły chory przyjmowany do leczenia szpitalnego był poddany ocenie stanu odżywienia za pomocą skali przesiewowej. To nie jest opcjonalne działanie – to standard, który pozwala wychwycić pacjentów z ryzykiem niedożywienia i wdrożyć odpowiednie leczenie żywieniowe.
Najczęściej zalecanymi narzędziami przesiewowymi są:
skala nrs 2002 (nutritional risk screening) – zalecana dla dorosłych pacjentów w szpitalu
skala must (malnutrition universal screening tool) – również dla dorosłych, prosta i szybka
skala mna (mini nutritional assessment) – przeznaczona specjalnie dla osób starszych
Wynik w skali NRS 2002 wynoszący 3 lub więcej punktów wskazuje na ryzyko niedożywienia i stanowi sygnał do wdrożenia interwencji żywieniowej (konsultacji dietetycznej, wdrożenia żywienia doustnego, enteralnego lub parenteralnego).
Kryteria rozpoznania niedożywienia (GLIM)
W diagnostyce niedożywienia pomocne są międzynarodowe kryteria GLIM. Dzielą one czynniki na dwie grupy:
Kryteria fenotypowe – dotyczące wyglądu i składu ciała:
niezamierzona utrata masy ciała
niskie bmi
obniżona masa mięśniowa (sarkopenia)
Kryteria etiologiczne – dotyczące przyczyn:
zmniejszone spożycie pokarmu lub upośledzone wchłanianie
obecność choroby/stanu zapalnego (np. nowotwór, pochp, niewydolność serca)
Ważne jest, by umieć odróżnić te grupy. Na przykład, obecność choroby nowotworowej to kryterium etiologiczne, a nie fenotypowe. Fenotypowe to wyłącznie utrata masy ciała, niskie BMI i niska masa mięśniowa.
Praktyczne zastosowanie: analiza przypadku
Ocena stanu odżywienia pacjenta nie może opierać się wyłącznie na wskaźniku masy ciała (BMI). Wartość BMI mieszcząca się w granicach normy lub nawet wskazująca na nadwagę może maskować istotne klinicznie niedożywienie.
Kluczowe znaczenie mają:
niezamierzona utrata masy ciała w określonym czasie – zwłaszcza gdy przekracza wartości uznawane za istotne klinicznie (np. >5% w ciągu 1–3 miesięcy lub >10% w ciągu 6 miesięcy),
obecność choroby podstawowej – szczególnie o charakterze przewlekłym, zapalnym, wyniszczającym lub nowotworowym,
zmniejszenie spożycia – niezależne od masy ciała.
W takim kontekście, mimo pozornie prawidłowej masy ciała, może występować niedożywienie związane z chorobą, często z towarzyszącą utratą masy mięśniowej (sarkopenią). Pokazuje to, że kompleksowa ocena stanu odżywienia powinna uwzględniać nie tylko parametry antropometryczne, ale także dynamikę zmian masy ciała, stan kliniczny oraz czynniki etiologiczne.
Obliczanie zapotrzebowania
Pielęgniarka często uczestniczy w bilansowaniu płynów i podaży energetycznej. Aby obliczyć aktualne zapotrzebowanie energetyczne pacjenta, należy uwzględnić: wiek, płeć, masę ciała, wzrost, aktywność fizyczną oraz stan kliniczny (choroba, gorączka, stres metaboliczny, np. po urazie czy operacji).
Podstawowe zapotrzebowanie dorosłego człowieka na płyny wynosi ok. 30-35 ml/kg masy ciała na dobę, co średnio daje 2000-2500 ml/dobę. W stanach gorączki, biegunki czy odwodnienia zapotrzebowanie to wzrasta.
Pielęgniarka w żywieniu klinicznym: praktyczne aspekty technik enteralnych i parenteralnych
Teraz przechodzimy do sedna praktyki pielęgniarskiej – jak bezpiecznie i skutecznie prowadzić żywienie dojelitowe i pozajelitowe. To od naszej wiedzy i umiejętności zależy, czy pacjent otrzyma niezbędne składniki odżywcze, a jednocześnie uniknie groźnych powikłań.
Żywienie dojelitowe (enteralne)
Podstawowym warunkiem zastosowania żywienia dojelitowego jest funkcjonujący przewód pokarmowy, który jest w stanie wchłaniać składniki odżywcze. Stosujemy je, gdy pacjent nie jest w stanie pokryć swojego zapotrzebowania drogą doustną. Typowe wskazania to: zaburzenia połykania (dysfagia) po udarach, w chorobach neurologicznych (stwardnienie rozsiane, ALS), zwężenia lub nowotwory przełyku, stany wyniszczenia, oparzenia, rozległe urazy.
Pamiętajmy jednak, że nie w każdej sytuacji możemy założyć sondę. Wskazaniem do założenia sondy żołądkowej nie jest (czyli są przeciwwskazania) pełna niedrożność przewodu pokarmowego, perforacja przewodu pokarmowego, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, czy brak perystaltyki. W takich przypadkach wybieramy inną drogę.
Technika zakładania i przygotowania pacjenta
Przed założeniem zgłębnika musimy odpowiednio ułożyć pacjenta. Optymalna jest pozycja półsiedząca lub siedząca, z głową lekko pochyloną do przodu. Ułatwia to połykanie i wprowadzenie zgłębnika przez nosogardło do przełyku.
Równie ważne jest przygotowanie do samego karmienia. Zanim podamy pacjentowi pierwszą porcję diety, musimy:
ułożyć go w pozycji półwysokiej (co najmniej 30-45°), aby zminimalizować ryzyko refluksu i aspiracji
sprawdzić położenie zgłębnika. robimy to poprzez:
aspirację treści żołądkowej (ocena wyglądu i objętości)
osłuchanie okolicy nadbrzusza podczas wprowadzania powietrza (tzw. test osłuchowy – ale nie jest to metoda w 100% wiarygodna)
pomiar ph zaaspirowanej treści (kwaśne ph potwierdza położenie w żołądku)
u pacjentów wentylowanych mechanicznie – zdjęcie rtg klatki piersiowej
ogrzać dietę do temperatury pokojowej
posiłki przez sondę do żołądka powinny mieć temperaturę pokojową (ok. 20-25°c) lub być lekko ciepłe, nigdy nie podajemy zimnych ani gorących posiłków, gdyż mogą one wywołać skurcz żołądka, ból, nudności i wymioty.
Procedury pielęgnacyjne – płukanie i podaż
Kluczowym elementem opieki jest płukanie zgłębnika. Zgłębnik należy przepłukiwać wodą przegotowaną (ok. 20-30 ml) przed i po podaniu diety oraz przed i po podaniu leków. Zapobiega to zapychaniu się światła zgłębnika resztkami diety i leków, co mogłoby doprowadzić do niedrożności i konieczności wymiany zgłębnika.
Pamiętajmy, czego robić nie wolno. niewłaściwym postępowaniem jest podawanie leków razem z dietą (każdy lek podajemy osobno, po uprzednim rozkruszeniu i rozpuszczeniu), niemycie zgłębnika, karmienie na leżąco płasko (zwiększa ryzyko aspiracji) oraz podawanie zimnych posiłków.
Objętości i metody podaży
Sposób podaży zależy od miejsca, do którego trafia dieta.
Do żołądka: Możemy podawać metodą porcji (bolusów). Maksymalna objętość pokarmu podawanego jednorazowo metodą porcji w ciągu 30 minut to zazwyczaj 200-300 ml, w zależności od tolerancji pacjenta i zaleceń.
Do dwunastnicy lub jelita czczego: Tu sytuacja jest inna. Brak rezerwuaru, jakim jest żołądek, wymaga szczególnej ostrożności. Objętość mikroporcji do dwunastnicy wynosi zwykle 50-100 ml, a podawane są one w ciągłym wlewie kroplowym lub za pomocą pompy, aby uniknąć zespołu poposiłkowego (nagłego wypełnienia jelita, biegunki, spadku ciśnienia). Pacjent otrzymujący żywienie dojelitowe przez zgłębnik do jelita czczego może otrzymywać tylko diety elementarne lub oligomeryczne (z częściowo rozłożonymi składnikami), ponieważ jelito czcze nie ma enzymów trawiennych niezbędnych do rozłożenia złożonych białek i tłuszczów.
Powikłania – na co zwracać uwagę
Podczas żywienia dojelitowego musimy być czujni na objawy nietolerancji. Wymioty w trakcie żywienia mogą wystąpić z powodu: zbyt szybkiego podania, zbyt dużej objętości, nieprawidłowej pozycji pacjenta (na płasko), zalegania treści żołądkowej (gastropareza), nietolerancji diety lub wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego.
Szczególnie niebezpieczne jest ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych. Czynnikami ryzyka aspiracji są: zaburzenia świadomości, pozycja na plecach (leżąca płasko), zaburzenia połykania, refluks żołądkowo-przełykowy, zaleganie treści żołądkowej, źle założony zgłębnik oraz samo żywienie do żołądka u pacjentów z wysokim ryzykiem (np. po urazach wielonarządowych). Dlatego pozycja półwysoka i regularne sprawdzanie zalegania są tak ważne.
Żywienie pozajelitowe (parenteralne): gdy jelita muszą odpocząć
Gdy przewód pokarmowy nie jest w stanie pełnić swojej funkcji, włączamy żywienie pozajelitowe.
Dostęp naczyniowy – centralny czy obwodowy?
Wybór dostępu zależy od rodzaju roztworu.
Dostęp centralny: W warunkach oddziału intensywnej terapii całkowite żywienie pozajelitowe odbywa się przez dostęp centralny (cewnik w żyle głównej górnej lub podobojczykowej). Wynika to z wysokiej osmolarności roztworów (powyżej 800-900 mOsm/l), które podawane do żył obwodowych szybko uszkadzają śródbłonek, prowadząc do zapalenia i zakrzepicy.
Dostęp obwodowy: Do żył obwodowych można podawać wyłącznie roztwory o niskiej osmolarności (<800-900 mOsm/l). Są to np. roztwory aminokwasów, glukoza o stężeniu poniżej 10%, emulsje tłuszczowe (które obniżają osmolarność mieszaniny) oraz gotowe worki typu "all-in-one" przeznaczone specjalnie do podaży obwodowej. Pamiętajmy, że nie powinno się podawać do żył obwodowych roztworów o osmolarności większej niż 800-900 mOsm/l, gdyż grozi to powikłaniami.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Żywienie pozajelitowe omija naturalne bariery obronne organizmu, dlatego wiąże się z większym ryzykiem powikłań niż żywienie dojelitowe. Dzielimy je na trzy grupy.
Powikłania septyczne - najgroźniejsze i najczęstsze. Zakażenie odcewnikowe objawia się gorączką i dreszczami pojawiającymi się zwykle w trakcie lub krótko po rozpoczęciu wlewu, przy braku innego uchwytnego ogniska infekcji. Miejsce wkłucia może być zaczerwienione, bolesne, z wysiękiem, ale często wygląda prawidłowo. Postępowanie obejmuje pobranie posiewów krwi z cewnika i z żyły obwodowej oraz powiadomienie lekarza.
Powikłania metaboliczne - hiperglikemia lub hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, hipertriglicerydemia, zespół ponownego odżywienia oraz powikłania wątrobowe przy długotrwałym żywieniu (stłuszczenie, cholestaza). Wykrywa się je głównie badaniami laboratoryjnymi, dlatego regularne kontrole są obowiązkowe.
Powikłania techniczne - związane z samym cewnikiem: zakrzepica żyły centralnej, niedrożność cewnika, jego przemieszczenie lub pęknięcie, a przy zakładaniu dostępu odma opłucnowa i krwiak. Zapalenie żyły i wynaczynienie dotyczą przede wszystkim dostępu obwodowego.
Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym żywionym pozajelitowo
Rola pielęgniarki obejmuje przede wszystkim:
przygotowanie i podłączenie mieszaniny w warunkach ścisłej aseptyki, po sprawdzeniu jej wyglądu, terminu ważności i zgodności z kartą zleceń
podawanie mieszaniny w równomiernym wlewie za pomocą pompy infuzyjnej, bez przyspieszania i nadrabiania zaległej objętości
pielęgnację miejsca wkłucia z zachowaniem jałowości i codzienną ocenę opatrunku oraz okolicy cewnika
prowadzenie bilansu płynów, kontrolę glikemii i pomiar temperatury ciała
obserwację w kierunku powikłań i niezwłoczne zgłaszanie lekarzowi gorączki, dreszczy czy zaburzeń świadomości
pielęgnację jamy ustnej, która u chorego nieprzyjmującego pokarmów doustnie jest szczególnie narażona na wysychanie i zakażenia
Cewnik przeznaczony do żywienia pozajelitowego nie powinien być wykorzystywany do pobierania krwi ani podawania innych leków, jeśli tylko dostępna jest inna droga - każde dodatkowe otwarcie układu zwiększa ryzyko zakażenia.
Aseptyka i wymiana sprzętu
Niezależnie od drogi podaży, kluczowa jest aseptyka, by zapobiec zakażeniom. Zestawy do żywienia parenteralnego (worki z dietą oraz linie do podaży) należy wymieniać co 24 godziny. Zgodnie z procedurami szpitalnymi, linie (zestawy do podaży) mogą być wymieniane co 24-48h, ale zawsze w rygorze ścisłej jałowości.
Podobnie w żywieniu dojelitowym: zestawy do podawania diety (worki, pompy, przedłużacze) również wymienia się co 24 godziny, aby zminimalizować ryzyko namnażania bakterii w resztkach pokarmu.
Żywienie pacjenta to nie tylko kwestia doboru odpowiedniej techniki (sonda, PEG, dostęp centralny). Równie ważna jest znajomość diet specjalistycznych, umiejętność rozpoznawania zaburzeń połykania oraz reagowania na ryzyko niedożywienia.
Monitorowanie leczenia żywieniowego
Wdrożenie żywienia to dopiero początek. Leczenie żywieniowe jest terapią, która wymaga takiego samego nadzoru jak farmakoterapia, a znaczna część tego nadzoru spoczywa na pielęgniarce.
Co monitorujemy
Monitorowanie leczenia żywieniowego polega na systematycznej ocenie skuteczności terapii, tolerancji podawanej diety oraz wczesnym wykrywaniu powikłań. Obejmuje ono:
pomiar masy ciała - zwykle 1-2 razy w tygodniu, u pacjentów stabilnych rzadziej, zawsze o tej samej porze i na tej samej wadze
dobowy bilans płynów - podaż doustna, dojelitowa i dożylna zestawiona z diurezą, stratami przez przetoki, drenaże, wymioty i biegunkę
kontrolę glikemii - w pierwszych dobach leczenia żywieniowego nawet kilka razy na dobę, ponieważ podaż glukozy często demaskuje nietolerancję węglowodanów
badania laboratoryjne - jonogram (sód, potas, magnez, fosforany), morfologia, kreatynina, mocznik, próby wątrobowe, białko całkowite i albumina, trójglicerydy przy podaży emulsji tłuszczowych
ocenę tolerancji żywienia - zaleganie żołądkowe, nudności, wymioty, wzdęcie brzucha, liczba i konsystencja stolców
stan miejsca dostępu - okolica zgłębnika, przetoki odżywczej lub cewnika centralnego oceniana codziennie pod kątem cech zakażenia i przecieku
Sama albumina nie jest wiarygodnym wskaźnikiem skuteczności leczenia żywieniowego, ponieważ jej stężenie spada w stanie zapalnym niezależnie od podaży białka. Ocena zawsze łączy kilka parametrów.
Zespół ponownego odżywienia
Najgroźniejszym powikłaniem metabolicznym pierwszych dni leczenia jest zespół ponownego odżywienia (refeeding syndrome). Występuje u chorych długotrwale głodzonych, u których gwałtowne wprowadzenie podaży energii powoduje przesunięcie fosforanów, potasu i magnezu do wnętrza komórek. Charakterystyczna jest hipofosfatemia, a klinicznie pojawiają się zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia, obrzęki, osłabienie mięśniowe i zaburzenia świadomości.
Szczególnie zagrożeni są pacjenci z jadłowstrętem psychicznym, chorobą alkoholową, po długim głodzeniu, z zaawansowaną chorobą nowotworową oraz z bardzo niskim BMI. Zapobieganie polega na rozpoczynaniu żywienia od małej podaży energii i stopniowym jej zwiększaniu przez kilka dni, przy jednoczesnym uzupełnianiu fosforanów, potasu, magnezu i tiaminy oraz codziennej kontroli jonogramu. Zasada brzmi: im dłużej pacjent głodował, tym wolniej wprowadzamy żywienie.
Kiedy kończymy leczenie żywieniowe
Żywienie sztuczne prowadzimy tak długo, jak długo pacjent nie pokrywa zapotrzebowania drogą naturalną. Odstawienie żywienia dojelitowego lub pozajelitowego jest stopniowe i następuje wtedy, gdy chory samodzielnie przyjmuje co najmniej 60-75% zapotrzebowania energetyczno-białkowego. Nagłe przerwanie ciągłego wlewu roztworów o dużej zawartości glukozy grozi hipoglikemią reaktywną.
Diety specjalistyczne w praktyce pielęgniarskiej
Jako pielęgniarki często uczestniczymy w edukacji pacjentów i ich rodzin. Musimy znać podstawowe zasady diet stosowanych w różnych jednostkach chorobowych.
Dieta bezglutenowa
Stosowana przede wszystkim w celiakii, ale także w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Z diety tej należy bezwzględnie wykluczyć produkty zawierające gluten, czyli pochodzące z pszenicy, żyta, jęczmienia oraz owsa zanieczyszczonego glutenem. Oznacza to eliminację: zwykłego pieczywa, makaronów pszennych, kasz (jęczmiennej, manny, kuskus), ciast, ciastek, pierogów, a także piwa. Pacjent może spożywać produkty naturalnie bezglutenowe: ryż, kukurydzę, ziemniaki, amarantus, komosę ryżową (quinoa), a także produkty oznaczone symbolem przekreślonego kłosa.
Dieta przy stomii na jelicie grubym
Pacjenci ze stomią (kolostomią) często borykają się z problemem gazów, nieprzyjemnego zapachu, biegunek lub zaparć. Nasza rola edukacyjna jest tu kluczowa. Pokarmy niewskazane przy stomii na jelicie grubym to przede wszystkim produkty wzdymające: kapusta, kalafior, brokuły, rośliny strączkowe (fasola, groch, soczewica), cebula, czosnek. Niewskazane są także ostre przyprawy, tłuste i smażone potrawy, niektóre owoce (śliwki, winogrona – działające przeczyszczająco), orzechy, nasiona (mogą utrudniać pasaż) oraz napoje gazowane. Edukujemy pacjenta, by wprowadzał nowe produkty pojedynczo i obserwował reakcję swojego organizmu.
Dieta w nadciśnieniu tętniczym
Podstawą jest ograniczenie sodu. Dla chorych z nadciśnieniem tętniczym zaleca się, by dzienne spożycie soli kuchennej nie przekraczało 5-6 g na dobę, co odpowiada mniej więcej jednej płaskiej łyżeczce. To nie tylko sól dodawana do potraw, ale także ta ukryta w wędlinach, serach, konserwach, fast foodach i słonych przekąskach. Zaleca się jedzenie surowych warzyw i owoców, pełnoziarnistych zbóż, chudego nabiału oraz zdrowych tłuszczów roślinnych.
Diety w chorobach przewodu pokarmowego
Choroby przewodu pokarmowego wymagają modyfikacji diety, która często decyduje o skuteczności leczenia farmakologicznego. Pielęgniarka jest zwykle pierwszą osobą, która tłumaczy pacjentowi, co wolno, a czego należy unikać.
Dieta lekkostrawna
Jest podstawową dietą leczniczą w schorzeniach przewodu pokarmowego. Polega na ograniczeniu produktów wzdymających, tłustych, smażonych, ostro przyprawionych oraz bogatych w błonnik nierozpuszczalny. Zalecane techniki obróbki to gotowanie w wodzie i na parze, duszenie bez obsmażania oraz pieczenie w folii. Pacjent powinien spożywać 5-6 mniejszych posiłków dziennie, w spokoju i w regularnych odstępach. Wykluczamy potrawy smażone na głębokim tłuszczu, wędzone, marynowane, warzywa kapustne i strączkowe oraz pieczywo razowe.
Choroba wrzodowa i refluks żołądkowo-przełykowy
Obowiązuje dieta lekkostrawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie kwasu solnego: mocnej kawy, mocnej herbaty, alkoholu, napojów gazowanych, ostrych przypraw, kwaśnych soków owocowych i wywarów mięsnych. W refluksie dodatkowo ograniczamy tłuszcz, czekoladę i miętę, ponieważ obniżają one napięcie dolnego zwieracza przełyku. Kluczowe zalecenie pielęgniarskie brzmi: ostatni posiłek co najmniej 2-3 godziny przed położeniem się, a wezgłowie łóżka uniesione o 15-20 cm.
Żywienie po resekcji żołądka
Po częściowym lub całkowitym usunięciu żołądka pacjentowi grozi zespół poposiłkowy (dumping syndrome). Objawia się on po posiłku osłabieniem, poceniem, kołataniem serca, nudnościami i biegunką, a jego przyczyną jest zbyt szybkie przechodzenie treści pokarmowej do jelita cienkiego. Zapobiegamy mu przez częste, małe posiłki (6-8 dziennie), ograniczenie cukrów prostych oraz picie płynów dopiero 30-60 minut po posiłku, a nie w jego trakcie. Pacjent powinien jeść powoli i po posiłku odpocząć w pozycji półleżącej. Po całkowitej resekcji żołądka konieczna jest dożywotnia suplementacja witaminy B12 drogą pozajelitową, ponieważ zabrakło czynnika wewnętrznego Castle'a.
Nieswoiste zapalenia jelit
W chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego dieta zależy od fazy choroby. W zaostrzeniu stosuje się dietę ubogoresztkową, ubogotłuszczową, o wysokiej zawartości białka i energii, często wspartą doustnymi dietami przemysłowymi. W okresie remisji jadłospis rozszerza się stopniowo, obserwując tolerancję poszczególnych produktów. Pacjenci wymagają monitorowania niedoborów żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12, wapnia i witaminy D.
Zaparcia i choroba uchyłkowa
W zaparciach czynnościowych postępowaniem pierwszego rzutu jest zwiększenie podaży błonnika do 25-40 g na dobę wraz ze zwiększeniem ilości wypijanych płynów i aktywności fizycznej. Zwiększanie błonnika bez odpowiedniej podaży płynów nasila zaparcie zamiast je znosić. W niepowikłanej chorobie uchyłkowej okrężnicy również zaleca się dietę bogatoresztkową, natomiast w ostrym zapaleniu uchyłków obowiązuje czasowe ograniczenie błonnika, a w cięższych postaciach dieta płynna lub czasowe wstrzymanie żywienia doustnego.
Dysfagia – cichy zabójca pacjentów po udarze
Jednym z najczęstszych i najgroźniejszych problemów u pacjentów po udarze mózgu są zaburzenia połykania, czyli dysfagia. Zaburzenia stanu odżywienia u pacjentów po udarze są najczęściej następstwem właśnie dysfagii, a także niedowładów, zaburzeń świadomości, depresji i ograniczenia samodzielności. Nierozpoznana dysfagia prowadzi do niedożywienia, odwodnienia i zachłystowego zapalenia płuc.
Dlatego tak ważna jest czujność pielęgniarska. Objawy, które mogą świadczyć o zaburzeniach połykania (dysfagii), to:
kaszel lub dławienie się podczas jedzenia lub picia (bezpośrednio lub po chwili)
zaleganie pokarmu w ustach (w kieszonkach policzkowych)
wyciekanie pokarmu lub śliny z ust
zmiana jakości głosu po posiłku (głos staje się "mokry", bulgoczący)
nawracające zapalenia płuc
trudności w przełykaniu, przedłużający się posiłek
ubytek masy ciała
W przypadku zaobserwowania tych objawów, wstrzymujemy karmienie doustne i niezwłocznie informujemy lekarza oraz logopedę. Pacjent wymaga diagnostyki (np. badanie przesiewowe przyłóżkowe, videofluoroskopia) i wdrożenia alternatywnej drogi podaży pokarmu.
Karmienie przez zgłębnik – doraźne rozwiązanie z terminem ważności
Gdy konieczne jest żywienie dojelitowe, często zakładamy zgłębnik nosowo-żołądkowy. Pamiętajmy jednak, że nie jest to rozwiązanie długoterminowe. Maksymalny zalecany czas prowadzenia żywienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy to 4-6 tygodni. Dłuższe utrzymywanie zgłębnika zwiększa ryzyko powikłań, takich jak: odleżyny w przedsionku nosa, zapalenie zatok, refluks żołądkowo-przełykowy i zachłystowe zapalenie płuc. Po tym czasie, jeśli pacjent nadal wymaga żywienia dojelitowego, zaleca się wykonanie gastrostomii (PEG), która jest bezpieczniejszym i bardziej komfortowym rozwiązaniem długofalowym.
Diety immunomodulujące – wsparcie dla układu odpornościowego
W stanach wzmożonego katabolizmu, u pacjentów po rozległych operacjach, w sepsie czy urazach wielonarządowych, stosuje się diety immunomodulujące. Ich celem jest nie tylko dostarczenie kalorii, ale także modulacja odpowiedzi zapalnej i wsparcie układu odpornościowego. Składniki stosowane w dietach immunostymulacyjnych to:
glutamina – aminokwas warunkowo niezbędny w stanie krytycznym, podstawowe paliwo dla enterocytów (komórek jelita) i limfocytów
arginina – wspomaga gojenie ran, poprawia funkcje limfocytów, stymuluje wydzielanie hormonów wzrostu
nukleotydy – budulec dla szybko dzielących się komórek (np. układu odpornościowego)
przeciwutleniacze (selen, cynk, witaminy c i e) – chronią komórki przed stresem oksydacyjnym
Zalecenia i dobre praktyki – co musi wiedzieć każda pielęgniarka
Na koniec warto rozwiać kilka wątpliwości dotyczących wdrażania wsparcia żywieniowego.
Współczesne wytyczne (w tym PTŻPiD) podkreślają, że wsparcie żywieniowe należy wdrożyć już przy stwierdzeniu RYZYKA niedożywienia (np. wynik NRS 2002 ≥3), aby zapobiec jego rozwojowi i związanym z nim powikłaniom. Czekanie, aż pacjent stanie się widocznie wychudzony, to błąd w sztuce.
Praktyczne zastosowanie: analiza przypadku
W sytuacji, gdy u pacjenta stwierdza się:
niedożywienie (np. wskaźnik masy ciała poniżej normy, utrata masy ciała, wyniki badań laboratoryjnych),
przewlekłą niemożność pokrycia zapotrzebowania energetyczno-białkowego drogą doustną (spożycie <50–75% zapotrzebowania przez kilka dni),
udokumentowaną przyczynę uniemożliwiającą lub znacząco utrudniającą odżywianie doustne (np. zaburzenia połykania, niedrożność przewodu pokarmowego, ciężkie stany zapalne),
Postępowanie opiera się na wdrożeniu żywienia dojelitowego.
Drogę podania dobiera się w zależności od przewidywanego czasu trwania żywienia oraz stanu klinicznego:
w przypadku krótkoterminowej potrzeby (do 4–6 tygodni) stosuje się dostęp przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub nosowo-dwunastniczy,
jeśli przewiduje się konieczność długotrwałego żywienia, zaleca się zabiegowe założenie gastrostomii (np. przezskórnej endoskopowej – PEG).
Kontynuowanie wyłącznie doustnego podawania płynów o niskiej gęstości odżywczej, bez uzupełnienia żywieniem sztucznym, nie pozwala na wyrównanie deficytów i niesie ryzyko postępującego wyniszczenia organizmu, wydłużenia hospitalizacji oraz zwiększenia chorobowości
