Egzamin PielęgniarekEgzamin Pielęgniarek
Artykuły

Opieka paliatywna

Opieka paliatywna w praktyce pielęgniarskiej - od komunikacji z pacjentem po farmakoterapię bólu

Opieka paliatywna to nie leczenie śmierci - to leczenie życia do końca. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest to aktywna, całościowa opieka nad pacjentem cierpiącym na chorobę nieuleczalną, obejmująca leczenie bólu i innych objawów, a także wsparcie psychologiczne, społeczne i duchowe. Jej celem jest poprawa jakości życia - nie jego przedłużanie za wszelką cenę, ale też nie skracanie.

Pielęgniarka jest kluczowym ogniwem tego zespołu. Spędza przy pacjencie więcej czasu niż ktokolwiek inny. To ona jako pierwsza zauważa zmianę w oddychaniu, to do niej pacjent odzywa się w środku nocy. Dlatego znajomość zasad opieki paliatywnej - od filozofii, przez komunikację, po farmakoterapię - jest w tej pracy niezbędna, a nie opcjonalna.

Filozofia i zasady opieki paliatywnej

Fundamentalną zasadą opieki paliatywnej jest afirmowanie życia przy jednoczesnym akceptowaniu nieuchronności śmierci. Brzmi paradoksalnie, ale w praktyce oznacza to: robimy wszystko, by pacjent żył jak najlepiej - bez bólu, w godności, w obecności bliskich - ale nie walczymy ze śmiercią jako z wrogiem do pokonania.

Ta zasada nie ma nic wspólnego z eutanazją ani wspomaganym samobójstwem. Opieka paliatywna nie przyspiesza śmierci - tak samo jak jej nie opóźnia. To odróżnia ją od terapii daremnej z jednej strony i od eutanazji z drugiej.

Terapia daremna (inaczej: uporczywa terapia) to stosowanie procedur medycznych wyłącznie w celu podtrzymania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, gdy jedynym efektem jest przedłużenie procesu umierania. Przykłady: resuscytacja krążeniowo-oddechowa u pacjenta w terminalnej fazie raka, wentylacja mechaniczna, żywienie pozajelitowe gdy przewód pokarmowy nie funkcjonuje i pacjent umiera.

Terapia daremna jest sprzeczna z etyką medyczną. Różni się od terapii zwyczajnej (podstawowe nawodnienie, leczenie objawowe, higiena jamy ustnej) i od stosowania środków nadzwyczajnych - zaawansowanych technologii ratujących życie, które mają sens przy odwracalnych stanach zagrożenia.

Pielęgniarka może znaleźć się w sytuacji, gdy lekarz ordynuje działania, które jej zdaniem mają charakter terapii daremnej. W takim przypadku ma prawo i obowiązek zabrać głos w zespole terapeutycznym.

Interdyscyplinarny zespół opieki paliatywnej

Opieka paliatywna z definicji jest pracą zespołową. Interdyscyplinarny zespół obejmuje co najmniej:

  • lekarza - koordynującego leczenie farmakologiczne
  • pielęgniarkę - prowadzącą bezpośrednią opiekę przy łóżku
  • psychologa - wspierającego pacjenta i rodzinę
  • pracownika socjalnego - rozwiązującego problemy bytowe i środowiskowe
  • kapelana lub duchownego - towarzyszącego w wymiarze egzystencjalnym
  • fizjoterapeutę - dbającego o sprawność i komfort ruchowy
  • wolontariuszy i rodzinę - jako integralną część opieki

Żaden z tych zawodów nie jest w stanie samodzielnie zaspokoić wszystkich potrzeb pacjenta. Ból fizyczny to nie jedyne cierpienie, z którym zmaga się umierający człowiek.

Komunikacja z pacjentem i rodziną

Zasady przekazywania trudnych informacji

Przekazywanie niepomyślnych informacji to proces, nie jednorazowe zdarzenie. Cechuje go dynamika rozwojowa - pacjent stopniowo przyswaja informacje, jego reakcje emocjonalne ewoluują, a gotowość do przyjmowania wiedzy zmienia się wraz z upływem czasu i kolejnymi etapami choroby.

Nie wolno przyjmować założenia, że "choremu nie mówi się trudnych informacji bo to za duże obciążenie psychiczne". To paternalizm, który narusza zasadę autonomii i prawa pacjenta do rzetelnej informacji. Oczywiście - informacje przekazuje się stopniowo, w odpowiednim czasie, w odpowiedniej formie. Rodzina może być włączona w ten proces, ale tylko za zgodą pacjenta i z zachowaniem jego prawa do pierwszeństwa informacji.

Protokół SPIKES - jak przekazywać złe wiadomości

W onkologii i opiece paliatywnej powszechnie stosuje się protokół SPIKES (Baile i in.), który strukturyzuje rozmowę o niepomyślnym rokowaniu:

S - Setting (Ustawienie): zadbaj o prywatność, usiądź, wyłącz telefon, zapytaj czy pacjent chce mieć kogoś bliskiego przy sobie.

P - Perception (Percepcja): zanim przekażesz informacje, dowiedz się co pacjent już wie. "Co pan/pani rozumie z tego, co dotychczas powiedzieli lekarze?" Pozwala to dostosować poziom rozmowy i uniknąć szoku.

I - Invitation (Zaproszenie): zapytaj wprost, ile pacjent chce wiedzieć. "Czy chciałby pan/pani, żebym powiedział/a wszystko o wynikach badań, czy może wolałby pan/pani skupić się na tym, co dalej robimy?" Nie każdy chce wiedzieć wszystko naraz — i to też jest jego prawo.

K - Knowledge (Wiedza): teraz przekazujesz informację. I właśnie tutaj pojawia się technika "strzału ostrzegawczego" (warning shot).

E - Emotions (Emocje): po przekazaniu informacji milcz i daj pacjentowi czas na reakcję. Nie tłumacz, nie pocieszaj na siłę, nie zmieniaj tematu. Bądź przy nim.

S - Strategy and Summary (Strategia i podsumowanie): zamknij rozmowę planem - co teraz robimy, kiedy się znowu spotkamy, do kogo się zgłosić.

Strzał ostrzegawczy

Zanim przekażesz złą wiadomość, uprzedzasz pacjenta krótkim zdaniem przygotowującym go emocjonalnie. Na przykład:

  • *"Muszę powiedzieć coś, co nie jest dobrą wiadomością..."*
  • *"Wyniki nie są takie, jakich się spodziewaliśmy..."*
  • *"Chciałbym porozmawiać o czymś trudnym..."*

To nie jest manipulacja ani gra na zwłokę. To technika, która daje pacjentowi chwilę na mobilizację emocjonalną przed uderzeniem. Po strzale ostrzegawczym obserwujesz reakcję - czy pacjent mówi "rozumiem, proszę mówić dalej", czy milknie, czy zaczyna płakać. Ta reakcja informuje cię, ile informacji możesz teraz podać.

Kluczowe jest też pytanie: zanim przekażesz informację o niepomyślnym rokowaniu, ustal, czy pacjent jest zdolny do zrozumienia i gotowy do przyjęcia trudnych wiadomości. Nie chodzi o wykształcenie ani status materialny-— chodzi o aktualny stan emocjonalny i kognitywny. Pacjent w epizodzie ostrego bólu, w majaczeniu, bezpośrednio po usłyszeniu innej trudnej informacji - nie jest w stanie przetworzyć kolejnej.

Komunikowanie terapeutyczne

Najważniejszym elementem komunikacji terapeutycznej jest umiejętność słuchania i okazywania zainteresowania własnym zachowaniem. Nie wiek pielęgniarki, nie wiek pacjenta, nie liczba odbytych szkoleń - ale rzeczywista, uważna obecność.

W praktyce oznacza to: kontakt wzrokowy na tym samym poziomie (usiądź, jeśli pacjent leży lub siedzi), otwarta postawa ciała, potakiwanie, brak przerywania. Pacjent musi czuć, że jest słyszany - i to daje podstawę terapeutycznej relacji.

Szybka zmiana tematu rozmowy to błąd — sygnalizuje pacjentowi, że jego emocje są zbyt trudne dla rozmówcy. Pielęgniarka, która zmienia temat gdy pacjent zaczyna mówić o lęku przed śmiercią, zamyka mu drzwi do rozmowy.

Umieranie co dzieje się z pacjentem

Agonia to ostatnia faza umierania. Charakteryzuje się m.in. oddechem Cheyne'a-Stokesa, sinicą obwodową, marmurkowaniem skóry, oziębłością kończyn, utratą przytomności lub jej głębokimi zaburzeniami.

Istotny fakt kliniczny: w agonii najdłużej zachowanym zmysłem jest słuch. Zanika najpóźniej - po wzroku, dotyku, smaku i węchu. Oznacza to, że pacjent może słyszeć to, co mówimy przy jego łóżku, nawet gdy nie reaguje, nie otwiera oczu, nie ściska dłoni.

Praktyczne implikacje:

  • Zawsze informuj pacjenta o każdej czynności pielęgnacyjnej, nawet gdy pozornie nie reaguje ("Teraz zmienię opatrunek", "Obracam pana na bok")
  • Mów spokojnie, życzliwie, bez komentarzy technicznych o stanie zdrowia przy łóżku
  • Zachęć rodzinę do mówienia do umierającego - dotyk i głos bliskiej osoby mają znaczenie do końca
  • Unikaj rozmów o stanie pacjenta przy jego łóżku tak, jakby go tam nie było

Objawy zwiastujące zbliżającą się śmierć

Rozpoznanie, że pacjent wchodzi w okres umierania, jest kompetencją kliniczną - od niego zależy zmiana celów opieki. Objawy narastają zwykle w ciągu ostatnich dni lub godzin: postępujące osłabienie i przykucie do łóżka, utrata zainteresowania jedzeniem i piciem, trudności w połykaniu, ograniczenie kontaktu z otoczeniem i senność przechodząca w śpiączkę.

Ze strony układu krążenia i oddychania obserwuje się: oddech Cheyne'a-Stokesa lub oddech nieregularny z bezdechami, sinicę obwodową, marmurkowanie skóry kończyn, oziębienie dłoni i stóp, słabo wyczuwalne tętno obwodowe, spadek ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie diurezy aż do bezmoczu. Rysy twarzy ulegają zaostrzeniu.

Rozpoznanie umierania oznacza przejście z leczenia przyczynowego na leczenie wyłącznie objawowe. Odstawia się leki, które nie przynoszą korzyści w perspektywie godzin i dni - statyny, leki hipotensyjne, doustne leki przeciwcukrzycowe, suplementy, część antybiotyków. Pozostawia się leki objawowe: przeciwbólowe, przeciwlękowe, przeciwwymiotne, przeciwdrgawkowe i antycholinergiczne.

Zaprzestaje się też rutynowych czynności, które nie służą już komfortowi: regularnych pomiarów ciśnienia i glikemii, pobrań krwi, ważenia, budzenia pacjenta do badań. Miarą jakości opieki w tym okresie nie są parametry, lecz brak cierpienia.

Rzężenie przedśmiertne

Rzężenie przedśmiertne to głośny, bulgoczący oddech powstający wskutek zalegania wydzieliny w gardle i tchawicy u pacjenta, który utracił zdolność odkrztuszania i połykania. Występuje u znacznej części umierających w ostatnich godzinach życia.

Rozróżnia się dwa typy. Rzężenie prawdziwe (typ I) powstaje z zalegającej śliny i wydzieliny górnych dróg oddechowych - dobrze reaguje na leki antycholinergiczne. Rzężenie rzekome (typ II) pochodzi z wydzieliny oskrzelowej powstającej w przebiegu zapalenia płuc, obrzęku lub nacieku nowotworowego - reaguje na leczenie znacznie słabiej.

Kluczowa informacja dla zespołu i rodziny: pacjent nieprzytomny najprawdopodobniej nie odczuwa tego objawu jako duszności. Rzężenie obciąża przede wszystkim bliskich, którzy interpretują je jako duszenie się. Rozmowa wyjaśniająca jest tu równie ważna jak farmakoterapia.

Postępowanie pielęgniarskie, które nie wymaga zlecenia lekarza: ułożenie pacjenta w pozycji bocznej z lekkim uniesieniem głowy, co ułatwia grawitacyjny odpływ wydzieliny, delikatne oczyszczenie jamy ustnej, systematyczna higiena jamy ustnej oraz ograniczenie podaży płynów. Należy unikać głębokiego odsysania z tchawicy - drażni ono błonę śluzową, wywołuje kaszel, może powodować krwawienie i nie usuwa wydzieliny z dalszych dróg oddechowych.

Leki antycholinergiczne na zlecenie lekarza (butylobromek hioscyny, skopolamina, glikopironium) hamują wytwarzanie nowej wydzieliny, ale nie usuwają tej, która już zalega. Dlatego podaje się je możliwie wcześnie, przy pierwszych objawach.

Droga podskórna w okresie terminalnym

W okresie umierania droga doustna przestaje być dostępna - pacjent nie połyka, wymiotuje lub jest nieprzytomny. Drogą z wyboru staje się wówczas droga podskórna. Jest skuteczna, mało inwazyjna, nie wymaga wkłucia do naczynia i może być prowadzona w warunkach domowych.

Droga domięśniowa jest w opiece paliatywnej odradzana - iniekcje są bolesne, a u pacjenta wyniszczonego wchłanianie jest nieprzewidywalne. Drogę dożylną wykorzystuje się wtedy, gdy dostęp naczyniowy już istnieje. Doodbytnicza ma zastosowanie doraźne i ograniczone.

Kaniulę podskórną (tzw. motylek) zakłada się w okolicy podobojczykowej, na brzuchu, ramieniu lub udzie i pozostawia przez kilka dni, obserwując miejsce wkłucia pod kątem zaczerwienienia, stwardnienia i wycieku. Pozwala to podawać leki bez wielokrotnego nakłuwania.

Podskórnie można podawać m.in. morfinę, midazolam, haloperidol, metoklopramid, butylobromek hioscyny i deksametazon. Możliwy jest też ciągły wlew podskórny z użyciem infuzora lub pompy strzykawkowej, co zapewnia stałe stężenie leku bez wahań.

Przy zamianie morfiny doustnej na podskórną obowiązuje przeliczenie dawki - dawka podskórna jest niższa od doustnej (przelicznik od 2:1 do 3:1), ponieważ omija efekt pierwszego przejścia przez wątrobę. Podanie tej samej dawki co doustna groziłoby przedawkowaniem.

Nawodnienie i żywienie w okresie umierania

Utrata łaknienia i pragnienia jest naturalnym elementem umierania, a nie jego przyczyną. Organizm w fazie terminalnej nie jest w stanie wykorzystać dostarczanych kalorii, a odwodnienie w tym okresie ma cechy adaptacyjne - zmniejsza wydzielanie, obrzęki i przesięki.

Sztuczne nawodnienie u pacjenta w agonii nie przedłuża życia i nie poprawia komfortu. Nadmiar płynów nasila obrzęki obwodowe, przesięk do jam ciała, obrzęk płuc, duszność i rzężenie przedśmiertne. Agresywne nawadnianie w tej fazie ma charakter terapii daremnej.

Uczucie suchości w jamie ustnej nie zależy od stopnia nawodnienia ogólnoustrojowego i nie ustępuje po kroplówce. Leczy się je wyłącznie pielęgnacją: częstym zwilżaniem błony śluzowej, podawaniem drobnych kawałków lodu, preparatami sztucznej śliny, natłuszczaniem warg. To jedno z najważniejszych zadań pielęgniarskich w ostatnich dobach.

Zakładanie zgłębnika lub gastrostomii w celu żywienia pacjenta umierającego jest postępowaniem nieuzasadnionym. Rodzinie należy wytłumaczyć, że pacjent nie umiera dlatego, że przestał jeść - przestał jeść, ponieważ umiera. Podawanie pokarmu wbrew odruchom obronnym grozi zachłyśnięciem.

Nawodnienie podskórne (hipodermoklizę) w objętości kilkuset mililitrów na dobę rozważa się indywidualnie, na przykład przy majaczeniu wynikającym z odwodnienia lub przy neurotoksyczności opioidów, a nie rutynowo.

Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie

W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.

Załóż darmowe konto

Na start 12 godzin pełnego dostępu za darmo.

Mam już konto — zaloguj się