Układ moczowy i cewnikowanie

Badanie moczu – więcej niż tylko leukocyty

Podczas analizy wyniku badania ogólnego moczu, pielęgniarka powinna zwrócić uwagę nie tylko na obecność białka czy leukocytów. Istotne znaczenie ma również ocena krwinek czerwonych (erytrocytów). W prawidłowym osadzie moczu ich ilość jest śladowa.

Szczególnie ważne jest rozróżnienie pochodzenia krwinek. Obecność w moczu erytrocytów wyługowanych o zmienionym kształcie tzw. erytrocytów dyzmorficznych przemawia za: pochodzeniem krwiomoczu z kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenie nerek). Kiedy krwinki czerwone przechodzą przez błonę filtracyjną kłębuszków nerkowych, ulegają uszkodzeniu i deformacji. Ich obecność jest zatem silnym sygnałem, że problem leży w nerkach, a nie w dalszych odcinkach dróg moczowych (np. pęcherzu, cewce). Z kolei świeże, niezmienione erytrocyty częściej wskazują na krwawienie z dolnych dróg moczowych, np. w przebiegu kamicy, zapalenia pęcherza lub nowotworu.

Etiologia zakażeń – główny winowajca

Mówiąc o zakażeniach układu moczowego, nie sposób pominąć kwestii drobnoustrojów, które je wywołują. Spektrum patogenów jest szerokie, ale statystyki są nieubłagane. U 80% chorych, zapalenie pęcherza moczowego wywołane jest przez: Escherichia coli (E. coli). Ta bakteria, będąca fizjologiczną florą jelita grubego, ze względu na bliskość anatomiczną odbytu do ujścia cewki moczowej, ma ułatwioną drogę do kolonizacji dróg moczowych.

E. coli, jest jednym z najczęściej pojawiających się na egzaminie. Warto jednak pamiętać, że choć pałeczka okrężnicy jest liderem, to inne bakterie, takie jak Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis czy gronkowce, również mogą być przyczyną infekcji, szczególnie u osób z obniżoną odpornością, wadami układu moczowego lub po przebytych zabiegach. U pacjentów z cewnikiem założonym na dłuższy czas, spektrum patogenów poszerza się często o drożdżaki (Candida albicans) czy bakterie szpitalne, oporne na wiele antybiotyków.

Profilaktyka ZUM u nastolatek – edukacja kluczem do sukcesu

Grupy wiekowe i stany fizjologiczne mają ogromny wpływ na podatność na zakażenia. Dziewczęta i młode kobiety są szczególnie narażone na ZUM ze względu na krótką cewkę moczową i jej bliskość do odbytu. Dlatego tak ważna jest ukierunkowana profilaktyka. Profilaktyka ZUM u nastolatek:

• picie dużej ilości płynów
• unikanie zaparć
• prawidłowa higiena okolic intymnych (mycie od przodu do tyłu)
• unikanie długotrwałego przetrzymywania moczu
• unikanie drażniących środków higienicznych
• noszenie przewiewnej bielizny
• ewentualnie profilaktyka po stosunku (u osób z nawracającymi zum)

Edukacja nastolatki w profilaktyce ZUM

• regularne opróżnianie pęcherza (nie przetrzymywanie moczu) wypłukuje bakterie, które zdążyły się przedostać do cewki
• odpowiednia higiena po defekacji (zawsze ruch ręką od przodu do tyłu) zapobiega przenoszeniu bakterii kałowych w okolice ujścia cewki moczowej
• noszenie bawełnianej, przewiewnej bielizny zamiast syntetycznych, nieprzepuszczających powietrza tkanin, zmniejsza ryzyko namnażania się drobnoustrojów w wilgotnym i ciepłym środowisku

Profilaktyka ZUM u pacjenta z cewnikiem – wyzwanie w opiece szpitalnej

Szczególnej uwagi wymaga profilaktyka zakażeń u pacjentów, u których założono cewnik do pęcherza moczowego. Cewnikowanie jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju szpitalnych zakażeń układu moczowego. Bakterie mogą dostać się do pęcherza na kilka sposobów: poza cewnikiem (w okolicy ujścia), przez światło cewnika (przy niejałowym pobieraniu próbek lub przerwaniu systemu zamkniętego) lub poprzez biofilm na samej powierzchni cewnika.

Pielęgniarka odgrywa kluczową rolę w minimalizowaniu tego ryzyka. Na co pielęgniarka powinna zwrócić szczególną uwagę w profilaktyce zakażeń układu moczowego u pacjenta z cewnikiem? Przestrzeganie zasad aseptyki przy zakładaniu, utrzymanie jałowego, zamkniętego systemu drenażu, dbanie o drożność cewnika, unikanie zalegania moczu, higiena okolicy ujścia cewki moczowej, regularna wymiana cewnika (wg zaleceń), unikanie niepotrzebnego cewnikowania.

Zasady opieki nad cewnikiem

• zasada zamkniętego układu: system drenażu powinien pozostać zamknięty i nieprzerwany. worki na mocz opróżniamy przez specjalny zawór, nie odłączając worka od cewnika
• położenie worka: worek musi znajdować się zawsze poniżej poziomu pęcherza, ale nie może leżeć na podłodze. zapewnia to swobodny odpływ moczu i zapobiega cofaniu się moczu z worka do pęcherza
• higiena ujścia: codzienna toaleta okolicy ujścia cewki moczowej wodą z mydłem (lub specjalnym płynem antyseptycznym) jest konieczna, ale należy unikać niepotrzebnego przesuwania cewnika, co mogłoby podrażniać ujście i ułatwiać wnikanie bakterii
• drożność cewnika: należy regularnie kontrolować, czy mocz swobodnie spływa. zagięcie cewnika, zaleganie moczu w pęcherzu to prosta droga do rozwoju infekcji

Ocena zasadności: Najlepszą profilaktyką jest... unikanie cewnikowania! Każdego dnia należy zadawać sobie pytanie: "Czy ten pacjent nadal wymaga cewnika?". Im krótszy czas utrzymywania cewnika, tym mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych.

Zakażenia układu moczowego jako problem epidemiologiczny

Zakażenia układu moczowego są najczęstszą postacią zakażeń związanych z opieką zdrowotną i odpowiadają za około 40 procent wszystkich zakażeń szpitalnych. Zdecydowana większość z nich wiąże się z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym, dlatego w piśmiennictwie funkcjonuje osobne pojęcie zakażenia odcewnikowego, oznaczane skrótem CAUTI. Z perspektywy epidemiologicznej ZUM jest przykładem zakażenia, któremu w dużej mierze można zapobiec decyzjami organizacyjnymi, a nie leczeniem.

Drogi wnikania drobnoustrojów

Najczęstsza jest droga wstępująca, w której bakterie z okolicy krocza i ujścia cewki moczowej przemieszczają się w górę do pęcherza. Właśnie dlatego ZUM znacznie częściej dotyczy kobiet, u których cewka moczowa jest krótka i położona blisko odbytu. Droga krwiopochodna oraz limfatyczna występują rzadko i dotyczą zwykle pacjentów z posocznicą lub z obniżoną odpornością. U osoby zacewnikowanej bakterie wędrują dwoma torami: na zewnętrznej powierzchni cewnika wzdłuż cewki oraz wewnątrz jego światła, gdy dojdzie do rozszczelnienia układu zamkniętego.

Zakażenie odcewnikowe i biofilm

Cewnik jest ciałem obcym, na którego powierzchni w ciągu kilkudziesięciu godzin tworzy się biofilm, czyli warstwa bakterii otoczona wytworzoną przez nie substancją ochronną. Bakterie w biofilmie są wielokrotnie mniej wrażliwe na antybiotyki i na mechanizmy odpornościowe niż te same drobnoustroje w postaci wolnej. Z tego powodu antybiotykoterapia bez usunięcia lub wymiany cewnika zwykle nie prowadzi do wyleczenia. Ryzyko bakteriurii rośnie wraz z każdą dobą utrzymywania cewnika o kilka procent, więc po kilkunastu dniach cewnikowania kolonizacja dotyczy praktycznie wszystkich pacjentów. Najskuteczniejszym działaniem zapobiegawczym jest ograniczenie wskazań do cewnikowania i jak najwcześniejsze usunięcie cewnika, a nie wymiana go na nowy według harmonogramu.

Bakteriuria bezobjawowa

Bakteriuria bezobjawowa oznacza znamienną liczbę bakterii w moczu przy braku objawów klinicznych i nie jest równoznaczna z zakażeniem wymagającym leczenia. U osób zacewnikowanych, w podeszłym wieku oraz z pęcherzem neurogennym jest zjawiskiem powszechnym, a rutynowe podawanie antybiotyków przynosi im więcej szkody niż pożytku, bo selekcjonuje szczepy oporne. Leczenie bakteriurii bezobjawowej jest natomiast bezwzględnie wskazane u kobiet w ciąży oraz przed planowanymi zabiegami urologicznymi naruszającymi ciągłość błony śluzowej. Konsekwencją tej zasady jest praktyczne zalecenie, by nie pobierać posiewu moczu u pacjenta bez objawów tylko dlatego, że ma założony cewnik.

Kiedy myśleć o zakażeniu u pacjenta zacewnikowanego

Klasyczne objawy dyzuryczne, takie jak pieczenie przy oddawaniu moczu i parcie naglące, u osoby z cewnikiem zwykle nie występują, ponieważ mocz odpływa stale. Zamiast nich pojawiają się objawy ogólne: gorączka bez innej uchwytnej przyczyny, dreszcze, pogorszenie stanu ogólnego, ból w okolicy nadłonowej lub w okolicy lędźwiowej. U osób starszych pierwszym i czasem jedynym sygnałem bywa nagłe splątanie oraz zmiana zachowania. Zmętnienie i nieprzyjemny zapach moczu same w sobie nie są podstawą do rozpoznania zakażenia ani do podania antybiotyku.

Posiew moczu i kryteria znamienności

Za znamienną bakteriurię przyjmuje się klasycznie 10 do potęgi piątej jednostek tworzących kolonie w mililitrze moczu, choć przy współistniejących objawach za istotne uznaje się także wartości niższe. Mocz do posiewu pobiera się ze środkowego strumienia, po dokładnej toalecie krocza, najlepiej z pierwszej porannej porcji, ponieważ nocne zaleganie moczu w pęcherzu zwiększa czułość badania. U pacjenta z cewnikiem próbkę pobiera się przez dedykowany port po jego dezynfekcji, nigdy z worka na mocz, gdzie mocz zalega i namnażają się w nim bakterie. Próbkę należy dostarczyć do laboratorium w ciągu dwóch godzin, a jeżeli to niemożliwe, przechować ją w temperaturze lodówki. Posiew pobiera się przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku.

Postacie kliniczne i grupy szczególnego ryzyka

Zapalenie pęcherza moczowego jest postacią ograniczoną do dolnych dróg moczowych i przebiega bez gorączki. Odmiedniczkowe zapalenie nerek obejmuje górne drogi moczowe i objawia się wysoką gorączką z dreszczami, bólem w okolicy lędźwiowej oraz dodatnim objawem Goldflama, czyli bolesnością przy wstrząsaniu okolicy nerki. Zakażenie uznaje się za powikłane, gdy występuje u mężczyzny, u ciężarnej, u osoby z cewnikiem, z kamicą, z wadą anatomiczną układu moczowego, z cukrzycą lub z niewydolnością nerek. Ciąża wymaga szczególnej czujności, ponieważ nieleczone zakażenie zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka.

Zapobieganie w praktyce oddziału

Podstawą pozostaje ograniczenie cewnikowania wyłącznie do uzasadnionych wskazań, ponieważ sam brak cewnika jest najskuteczniejszą profilaktyką. Cewnik zakłada się w warunkach jałowych, utrzymuje w zamkniętym systemie drenażu, a worek na mocz umieszcza się zawsze poniżej poziomu pęcherza, jednocześnie nie dopuszczając do jego kontaktu z podłogą. Układu nie należy rozłączać ani przepłukiwać bez wyraźnego wskazania lekarskiego, gdyż każde rozszczelnienie otwiera drogę bakteriom. Uzupełniająco stosuje się odpowiednie nawodnienie, regularną higienę okolicy ujścia cewki oraz codzienną ocenę, czy cewnik nadal jest potrzebny. Higiena rąk przed każdą czynnością przy układzie drenażu pozostaje działaniem o największej skuteczności.

Powikłania związane z cewnikowaniem – cena za interwencję

Cewnikowanie, choć często niezbędne, nie jest procedurą obojętną dla organizmu. Szczególnie niebezpieczne w skutkach może być długotrwałe utrzymywanie cewnika. Wiedza o tym, jakie zagrożenia czyhają na pacjenta, pozwala pielęgniarce na wczesne wychwycenie niepokojących sygnałów i podjęcie odpowiednich działań. Do powikłań długotrwałego utrzymywania cewnika, należy zaliczyć:

• zakażenie układu moczowego (zum) – to najczęstsze i najbardziej uciążliwe powikłanie. obecność ciała obcego w pęcherzu ułatwia bakteriom kolonizację i tworzenie biofilmu, który jest oporny na antybiotyki
• krwiomocz – może być wynikiem mechanicznego podrażnienia lub urazu błony śluzowej pęcherza przez balansujący koniec cewnika, zwłaszcza przy nieprawidłowym umocowaniu
• przeciekanie moczu obok cewnika – to sygnał, że pęcherz ulega mimowolnym skurczom (tzw. pęcherz nadreaktywny), próbując wydalić ciało obce. nie należy wtedy wymieniać cewnika na większy, gdyż może to pogłębić problem i doprowadzić do uszkodzenia cewki moczowej
• kamica wokół cewnika – długotrwałe utrzymywanie cewnika, zwłaszcza przy infekcjach wywołanych przez bakterie rozkładające mocznik (np. proteus), sprzyja wytrącaniu się soli i tworzeniu się złogów na końcówce cewnika i w baloniku
• odleżyny cewki moczowej – ucisk cewnika na ścianki cewki moczowej może prowadzić do niedokrwienia, a w konsekwencji do powstania owrzodzenia, a później zwężenia (striktury) cewki
• zapalenie najądrza – u mężczyzn bakterie mogą przedostawać się z pęcherza wzdłuż cewnika do nasieniowodów, wywołując bolesny stan zapalny najądrzy

Przewlekła choroba nerek i ostre uszkodzenie nerek

Dwa podstawowe stany nefrologiczne różnią się przede wszystkim czasem narastania zaburzeń i odwracalnością. Przewlekła choroba nerek rozwija się miesiącami i latami, prowadząc do nieodwracalnej utraty czynnych nefronów. Ostre uszkodzenie nerek pojawia się w ciągu godzin lub dni i przy odpowiednim leczeniu może się cofnąć.

Stadia przewlekłej choroby nerek

Podstawą klasyfikacji jest wskaźnik przesączania kłębuszkowego utrzymujący się przez co najmniej trzy miesiące. Stadium pierwsze oznacza GFR powyżej 90 ml/min z obecnymi cechami uszkodzenia nerek, stadium drugie 60-89, stadium trzecie 30-59, stadium czwarte 15-29, a stadium piąte poniżej 15 ml/min i jest równoznaczne ze schyłkową niewydolnością nerek. Najczęstszymi przyczynami są cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, które łącznie odpowiadają za większość przypadków. Choroba przez długi czas przebiega bezobjawowo, dlatego rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie badań laboratoryjnych, a nie zgłaszanych dolegliwości.

Powikłania i zadania pielęgniarki w przewlekłej chorobie nerek

Wraz ze spadkiem GFR narasta niedokrwistość wynikająca z niedoboru erytropoetyny wytwarzanej przez nerki. Rozwijają się zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej prowadzące do choroby kości, kwasica metaboliczna oraz nadciśnienie tętnicze. Najgroźniejszym powikłaniem jest hiperkaliemia, ponieważ wysokie stężenie potasu wywołuje zaburzenia rytmu serca aż do zatrzymania krążenia. Z tego powodu monitorowanie pracy serca ma szczególne znaczenie u chorego z niewydolnością nerek, a w diecie ogranicza się potas, fosforany, sód i białko. Pacjenta uczy się prowadzenia bilansu płynów, codziennego ważenia się oraz unikania leków nefrotoksycznych, zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Ostre uszkodzenie nerek

Ostre uszkodzenie nerek rozpoznaje się na podstawie nagłego wzrostu stężenia kreatyniny lub spadku diurezy poniżej 0,5 ml/kg masy ciała na godzinę utrzymującego się przez kilka godzin. Przyczyny dzieli się na przednerkowe, nerkowe i pozanerkowe. Przednerkowe wynikają ze zmniejszenia przepływu krwi przez nerki - odwodnienie, krwotok, wstrząs, niewydolność serca - i są najczęstsze oraz najlepiej odwracalne, jeżeli szybko przywróci się prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego. Przyczyny nerkowe obejmują uszkodzenie miąższu przez leki, kontrast radiologiczny, jady, hemolizę oraz kłębuszkowe zapalenia nerek. Przyczyny pozanerkowe to przeszkoda w odpływie moczu - kamica, przerost gruczołu krokowego, guz, zatkany cewnik - i w tym przypadku leczeniem jest odbarczenie dróg moczowych. Godzinowy pomiar diurezy u pacjenta w stanie ciężkim jest podstawowym narzędziem wczesnego wykrycia ostrego uszkodzenia nerek.

Kamica układu moczowego

Złogi powstają najczęściej ze szczawianu wapnia, rzadziej z kwasu moczowego, fosforanów lub struwitu towarzyszącego zakażeniom bakteriami rozkładającymi mocznik. Typowym objawem przemieszczania się złogu jest kolka nerkowa - nagły, bardzo silny ból okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny, z niepokojem ruchowym pacjenta, nudnościami i często krwiomoczem. W napadzie stosuje się leki przeciwbólowe i rozkurczowe, ciepło na okolicę lędźwiową oraz nawodnienie, natomiast gorączka z dreszczami u pacjenta z kolką wskazuje na zakażenie powyżej przeszkody i wymaga pilnej interwencji, ponieważ grozi posocznicą. W profilaktyce nawrotów podstawowe znaczenie ma wypijanie co najmniej dwóch i pół litra płynów na dobę, a dalsze zalecenia dietetyczne zależą od składu chemicznego wydalonego złogu.

Zespół nerczycowy – rozpoznawanie i kryteria diagnostyczne

Przechodząc do zagadnień z zakresu nefrologii, jednym z kluczowych zespołów chorobowych jest zespół nerczycowy. To nie jest pojedyncza choroba, ale zespół objawów wynikających ze zwiększonej przepuszczalności bariery kłębuszków nerkowych dla białek. Zrozumienie jego kryteriów diagnostycznych jest niezbędne do właściwej oceny stanu pacjenta.

Zespół nerczycowy rozpoznajemy na podstawie zestawu charakterystycznych objawów. Kiedy rozpoznajemy zespół nerczycowy pod względem utraty białka? Gdy białkomocz dobowy przekracza 3,5 g/1,73 m² powierzchni ciała (lub >50 mg/kg mc.) – u dorosłych. Ta masywna utrata białka z moczem pociąga za sobą kaskadę dalszych zaburzeń.

Pełny obraz zespołu nerczycowego obejmuje:

• masywny białkomocz (>3,5 g/dobę u dorosłych)
• hipoalbuminemię – niskie stężenie albumin we krwi (poniżej 3,0 g/dl), będące bezpośrednim skutkiem utraty białka
• obrzęki – pojawiające się początkowo w okolicach oczu (tzw. obrzęki poranne), następnie wokół kostek, a w zaawansowanych przypadkach uogólnione (anasarca). są one wynikiem spadku ciśnienia onkotycznego krwi
• hiperlipidemię – podwyższone stężenie cholesterolu i trójglicerydów we krwi, będące reakcją wątroby na utratę białka

Warto podkreślić: krwiomocz nie jest objawem definiującym zespół nerczycowy. Owszem, może on towarzyszyć niektórym postaciom kłębuszkowego zapalenia nerek, które prowadzą do zespołu nerczycowego, ale sam w sobie nie należy do "wielkiej czwórki" objawów. Podobnie, nadciśnienie tętnicze może, ale nie musi występować w tym zespole.

Cewniki specjalne – Swan-Ganza

W oddziałach intensywnej terapii oraz kardiologii inwazyjnej stosuje się specjalistyczne linie naczyniowe do monitorowania hemodynamicznego. Najbardziej znanym z nich jest cewnik Swana-Ganza (cewnik tętnicy płucnej). To zaawansowane narzędzie diagnostyczne, które wprowadza się przez żyłę centralną do prawego przedsionka, a następnie do tętnicy płucnej. Pozwala on na ocenę parametrów pracy serca i wypełnienia łożyska naczyniowego.

Ważne jest, aby pielęgniarka pracująca na oddziale intensywnej terapii rozumiała, jakie parametry można uzyskać dzięki temu cewnikowi. Za pomocą cewnika Swana-Ganza NIE można dokonać bezpośredniego pomiaru: Pojemności minutowej serca (rzutu serca) – ale można go obliczyć.

Mierzy on bezpośrednio ciśnienie w tętnicy płucnej, ciśnienie zaklinowania (PCWP), ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP).

Wyjaśniając:

• ciśnienie w tętnicy płucnej (pap) – odzwierciedla ciśnienie panujące w krążeniu płucnym
• ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (pcwp) – mierzone po nadmuchaniu balonika na końcówce cewnika, pośrednio informuje o ciśnieniu w lewym przedsionku, a tym samym o wypełnieniu lewej komory serca (tzw. preload)
• ośrodkowe ciśnienie żylne (cvp) – mierzone w żyle głównej górnej lub prawym przedsionku, informuje o wypełnieniu prawej komory serca i powrocie żylnym
• pojemność minutowa serca (rzut serca) jest natomiast wartością obliczaną na podstawie innych pomiarów (np. metodą termodilucji) i nie jest mierzona bezpośrednio przez cewnik

Cewniki do hemodializy – opieka i zabezpieczenie

Innym typem cewników specjalnych są cewniki do hemodializy (tzw. cewniki dializacyjne). Są to szerokoprzewodowe, najczęściej dwuświatłowe linie naczyniowe zakładane pacjentom z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek, u których nie funkcjonuje przetoka tętniczo-żylna. Opieka nad tym cewnikiem w okresie międzydializacyjnym ma kluczowe znaczenie dla jego drożności i zapobiegania infekcjom.

Zabezpieczenie cewników do hemodializy polega na: blokadzie heparyną (lub innym roztworem antykoagulacyjnym) po zakończeniu dializy, utrzymaniu jałowości, ochronie przed uszkodzeniami i zakażeniami.

Procedura zabezpieczenia obejmuje:

• po zakończeniu dializy, do każdego ze światłów cewnika podaje się odpowiednią objętość roztworu heparyny (tzw. blokada heparynowa), która zapobiega krzepnięciu krwi w świetle cewnika do następnej dializy
• końcówki cewnika zamyka się jałowymi zatyczkami
• miejsce wkłucia (ujście cewnika) opatruje się jałowym opatrunkiem, który należy regularnie zmieniać z zachowaniem zasad aseptyki
• należy chronić cewnik przed uszkodzeniami mechanicznymi (przypadkowe wyrwanie, zagięcie) oraz zanieczyszczeniem (np. podczas kąpieli)

Pielęgnacja okolic intymnych – ochrona skóry

Powracając do podstawowej opieki pielęgniarskiej, niezwykle ważnym elementem jest prawidłowa pielęgnacja okolic intymnych, zwłaszcza u pacjentów unieruchomionych, z nietrzymaniem moczu i stolca. Celem tych zabiegów jest nie tylko utrzymanie higieny, ale przede wszystkim profilaktyka odparzeń i odleżyn.

Kluczowym elementem końcowego etapu pielęgnacji jest zastosowanie preparatów ochronnych. Preparaty stosuje się w ostatnim etapie pielęgnacji okolic intymnych w celu ochrony przed drażniącym działaniem moczu i stolca. Są to: kremy i maści barierowe (z tlenkiem cynku, wazeliną, silikonem), które tworzą warstwę ochronną na skórze.

Działanie tych preparatów polega na stworzeniu na powierzchni skóry niewidzialnej, ale skutecznej bariery, która oddziela naskórek od wilgoci i substancji drażniących. Dzięki temu skóra jest chroniona przed maceracją, stanem zapalnym i uszkodzeniami.

Parametry laboratoryjne – GFR

Monitorowanie funkcji nerek opiera się nie tylko na ocenie diurezy, ale także na parametrach laboratoryjnych. Podstawowym wskaźnikiem wydolności nerek jest wskaźnik przesączania kłębuszkowego, czyli GFR (Glomerular Filtration Rate). Określa on, jak efektywnie nerki oczyszczają krew z produktów przemiany materii.

Prawidłowy poziom GFR powinien wynosić: >90 ml/min/1,73 m². Wartości poniżej 60 ml/min/1,73 m² utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące wskazują na przewlekłą chorobę nerek (PChN). Spadek GFR poniżej 15 ml/min/1,73 m² jest wskazaniem do wdrożenia leczenia nerkozastępczego (dializy lub transplantacji). Pielęgniarka, analizując wyniki badań, powinna zwracać uwagę na ten parametr, a nie tylko na stężenie kreatyniny, które może być zafałszowane (np. u osób w podeszłym wieku lub z niską masą mięśniową).

Postępowanie w przypadku podejrzenia bakteriemii odcewnikowej

Jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z utrzymywaniem cewników naczyniowych (zarówno obwodowych, jak i centralnych) jest zakażenie łożyska naczyniowego prowadzące do bakteriemii, a w konsekwencji do sepsy. Szybkie i zdecydowane działanie pielęgniarki może uratować życie pacjenta.

Algorytm postępowania w trybie pilnym:

1. Pobranie krwi na posiew – kluczowe jest pobranie dwóch próbek: jedną przez podejrzany cewnik, a drugą z nakłucia żyły obwodowej. Porównanie wyników pozwala potwierdzić, że źródłem zakażenia jest cewnik.

2. Usunięcie cewnika – jeśli podejrzewa się, że to on jest źródłem zakażenia, należy go niezwłocznie usunąć (chyba że jest absolutnie niezbędny, a brak jest dostępu obwodowego – wtedy decyzję podejmuje lekarz). Końcówkę usuniętego cewnika można również wysłać do badania mikrobiologicznego.

3. Wdrożenie antybiotykoterapii – po pobraniu krwi na posiew, nie czekając na wynik, lekarz włącza antybiotyk o szerokim spektrum działania (empirycznie).

4. Monitorowanie stanu pacjenta – ciągła obserwacja parametrów życiowych (ciśnienie, tętno, saturacja, temperatura, stan świadomości) jest niezbędna do oceny skuteczności leczenia i wczesnego wykrycia wstrząsu septycznego.