Gazometria i kapnometria w pracy pielęgniarki – klucz do zrozumienia stanu pacjenta
W codziennej praktyce pielęgniarskiej, szczególnie na oddziałach intensywnej terapii, szpitalnych oddziałach ratunkowych czy blokach operacyjnych, umiejętność oceny podstawowych parametrów życiowych to za mało. Aby w pełni zrozumieć, co dzieje się z pacjentem, niezbędne jest sięgnięcie po bardziej zaawansowane narzędzia diagnostyczne. Dwa z nich – gazometria i kapnometria – są ze sobą ściśle powiązane i stanowią fundament monitorowania pacjenta z zaburzeniami oddychania, krążenia i gospodarki kwasowo-zasadowej. Zrozumienie tych badań to nie tylko wymóg egzaminacyjny, ale przede wszystkim kompetencja ratująca życie.
Gazometria – zwierciadło wewnętrznego środowiska organizmu
Gazometria krwi tętniczej to badanie, które w sposób kompleksowy odpowiada na pytanie o wydolność wymiany gazowej w płucach oraz o stan równowagi kwasowo-zasadowej organizmu. Pozwala spojrzeć na pacjenta przez pryzmat procesów fizjologicznych, których nie jesteśmy w stanie ocenić żadnym innym badaniem przyłóżkowym.
Interpretacja – dekodowanie liczb
Aby interpretacja była możliwa, fundament stanowi znajomość norm. Każda pielęgniarka musi je mieć w pamięci, by na pierwszy rzut oka wychwycić odchylenia.
Najważniejsze parametry gazometryczne to:
pH 7,35-7,45 – to wartość decydująca o kwasowości lub zasadowości krwi. Już niewielkie odchylenie od normy może być groźne dla życia.
pCO₂ 35-45 mmHg – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla. Mówi nam o komponencie oddechowym. To, co dzieje się z pCO₂, jest bezpośrednim wynikiem wentylacji pęcherzykowej.
pO₂ 80-100 mmHg – ciśnienie parcjalne tlenu. Informuje o stopniu utlenowania krwi, czyli o sprawności wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych.
HCO₃ 22-26 mmol/l – aktualne stężenie wodorowęglanów w osoczu. To parametr metaboliczny, odzwierciedlający pracę nerek jako buforu ustrojowego.
BE (nadmiar zasad) -2 do +2 mmol/l – parametr, który mówi o "nadmiarze" lub "niedoborze" zasad w stosunku do normy. Jego wartość wskazuje na pierwotną lub wtórną (wyrównawczą) naturę zaburzeń metabolicznych.
SaO₂ >95% – wysycenie hemoglobiny tlenem. Mówi nam, jaka część hemoglobiny we krwi tętniczej jest obciążona tlenem.
Kiedy już znamy normy, możemy przystąpić do interpretacji. W uproszczeniu patrzymy na pH – jeśli jest poniżej 7,35, mamy do czynienia z kwasicą; jeśli powyżej 7,45 – z alkalozą. Następnie szukamy winowajcy: czy to zaburzenie oddechowe (pCO₂ poza normą), czy metaboliczne (HCO₃ lub BE poza normą)? To klucz do dalszego postępowania.
Sztuka pobierania – od czynności technicznej do wiarygodnego wyniku
Wynik gazometrii jest tak dobry, jak jakość próbki krwi. To pielęgniarka jest odpowiedzialna za ten kluczowy etap. Błędy na tym etapie mogą prowadzić do błędnych wniosków i niewłaściwego leczenia.
Prawidłowe pobranie krwi na gazometrię to procedura, którą trzeba opanować do perfekcji. Należy pamiętać o kilku żelaznych zasadach:
pobrać krew tętniczą (najczęściej z tętnicy promieniowej) – to oczywiste, ale kluczowe. krew żylna nie nadaje się do oceny wymiany gazowej
usunąć pęcherzyki powietrza i zabezpieczyć przed dostępem powietrza – kontakt z powietrzem atmosferycznym natychmiast zmienia prężność tlenu i dwutlenku węgla w próbce, fałszując wynik
schłodzić i natychmiast dostarczyć do laboratorium – procesy metaboliczne w próbce krwi trwają. schłodzenie (np. w pojemniku z lodem) spowalnia je, ale im krótszy czas transportu, tym lepiej
ucisnąć miejsce wkłucia przez co najmniej 5 minut – to nie jest opcjonalne. Tętnice mają wyższe ciśnienie niż żyły, a ryzyko powstania krwiaka (tętniaka rzekomego) i powikłań krwotocznych jest realne
Kiedy wynik woła o pomoc – hiperkapnia
W codziennej pracy często spotkasz się z pacjentami, u których mechanizmy wentylacyjne są niewydolne. Jednym z kluczowych stanów jest hiperkapnia. Definiujemy ją jako podwyższone ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej (pCO₂ >45 mmHg). Mówiąc wprost, oznacza to, że pacjent nie jest w stanie "wydmuchać" dwutlenku węgla z organizmu. Objawy? Początkowo pobudzenie, splątanie, a w miarę narastania – senność i śpiączka (tzw. narkoza dwutlenkowa). Wykrycie hiperkapnii w gazometrii jest sygnałem alarmowym, który może wymagać natychmiastowej interwencji, często z intubacją i wentylacją mechaniczną włącznie.
Kapnometria i kapnografia – oczy na końcu rurki intubacyjnej
O ile gazometria daje nam "migawkę" stanu pacjenta w momencie pobrania krwi, o tyle kapnometria to okno na bieżącą, dynamiczną sytuację. Te dwa badania doskonale się uzupełniają.
Czym mierzymy i co nam to daje?
Zacznijmy od definicji. Kapnometria to badanie pozwalające określić stężenie (ciśnienie parcjalne) dwutlenku węgla (CO₂) w powietrzu wydychanym (na końcu wydechu – ETCO₂). Jeśli wynik jest przedstawiany na wykresie w czasie, mówimy o kapnografii.
Pomiar ETCO₂ dostarcza nam bezcennych informacji, szczególnie u pacjenta wentylowanego mechanicznie. Przede wszystkim:
ocenę skuteczności wentylacji – wiemy, czy ustawione parametry respiratora są adekwatne, by usunąć CO₂ z organizmu. spadek ETCO₂ może oznaczać hiperwentylację, wzrost – hipowentylację
potwierdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej – to absolutny "złoty standard". brak wykształcenia się krzywej kapnograficznej po intubacji niemal na pewno oznacza, że rurka znajduje się w przełyku, a nie w tchawicy
monitorowanie stanu pacjenta – nagły, gwałtowny spadek ETCO₂ do zera lub wartości bliskich zeru może być pierwszym objawem zatorowości płucnej (nagła blokada przepływu krwi przez płuco), bezdechu, czy nagłego zatrzymania krążenia. z kolei stopniowy wzrost ETCO₂ może wskazywać na rozwijającą się hipertermię złośliwą
ocenę skuteczności resuscytacji krążeniowo-oddechowej – wartość etco₂ koreluje z rzutem serca. jeśli podczas rko etco₂ jest niskie, oznacza to, że uciski klatki piersiowej są nieskuteczne
Narzędzie pracy – kapnometr i kapnograf
Ocenę zawartości dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym podczas znieczulenia, wentylacji mechanicznej, ale coraz częściej także u pacjentów przytomnych z trudnościami oddechowymi, można dokonać za pomocą kapnometru (kapnografu). To obowiązkowe wyposażenie stanowiska do znieczulenia i respiratora na OIT. Proste, przyłóżkowe kapnometry (np. kolorowe detektory ETCO₂) są również używane w karetkach pogotowia do szybkiego potwierdzenia intubacji
Co musi być pod kontrolą?
Wyobraź sobie salę operacyjną jako centrum dowodzenia. Anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna mają przed sobą panel z mnóstwem informacji. Aby zapewnić pacjentowi maksymalne bezpieczeństwo, monitoring musi być kompleksowy. Podczas znieczulenia ogólnego oceniamy nie tylko podstawowe funkcje życiowe, ale także skuteczność podawanych leków i wentylacji.
Do podstawowych parametrów, które należy monitorować u pacjenta podczas znieczulenia ogólnego, należą:
ekg (czynność serca) – ciągła obserwacja rytmu i częstości
saturacja (spo₂) – czyli pulsoksymetria, będąca standardem, który natychmiast informuje o ewentualnym niedotlenieniu
ciśnienie tętnicze (nieinwazyjnie/inwazyjnie) – w zależności od rodzaju zabiegu i stanu pacjenta, pomiar może być automatyczny (nibp) lub ciągły, przez kaniulę w tętnicy
stężenie co₂ w powietrzu wydychanym (kapnografia) – o czym mówiliśmy wcześniej, to okno na drożność dróg oddechowych i skuteczność wentylacji
stężenie gazów anestetycznych – kontrola nad tym, co i w jakiej dawce podaje pacjentowi aparat do anestezji
temperatura – ochrona przed niebezpieczną hipotermią okołooperacyjną lub rzadką, ale śmiertelną hipertermią złośliwą
diureza – czyli ilość wydalanego moczu, będąca prostym wskaźnikiem wydolności nerek i pośrednio – perfuzji narządowej
Mechaniczne wspomaganie oddychania – jak sprawdzić, czy działa?
Sama wentylacja mechaniczna to jedno, ale kluczowe jest potwierdzenie, że przynosi ona zamierzony efekt. Kontrola skuteczności prowadzenia sztucznej wentylacji to proces, który łączy w sobie kilka elementów. Pielęgniarka musi wiedzieć, na co patrzeć, by szybko wychwycić problem.
Skuteczność wentylacji oceniamy poprzez:
ocenę ruchów klatki piersiowej – symetryczne unoszenie się klatki to pierwszy, wizualny sygnał, że respirator działa, a rurka jest we właściwym miejscu
osłuchiwanie – nad polami płucnymi powinniśmy słyszeć szmer pęcherzykowy. osłuchiwanie nad brzuchem jest równie ważne, by wykluczyć przedostawanie się powietrza do żołądka
pomiar spo₂ – pulsoksymetr informuje nas, czy krew jest odpowiednio utlenowana
kapnometrię (etco₂) – obecność i wartość końcowo-wydechowego co₂ potwierdza, że zachodzi wymiana gazowa. jej nagły spadek lub zanik jest sygnałem alarmowym
gazometrię – to najbardziej miarodajne, choć nieciągłe badanie, które daje nam dokładne wartości po₂ i pco₂ we krwi tętniczej
objawy sinicy - mogą świadczyć o niedostatecznym natlenieniu organizmu. Szczególną uwagę zwraca się na zasinienie warg, płytek paznokciowych oraz skóry. Pojawienie się sinicy może wskazywać na nieskuteczną wentylację i wymaga szybkiej oceny stanu pacjenta.
Warto pamiętać, że niektóre parametry, choć istotne w ocenie ogólnego stanu pacjenta, nie służą do oceny skuteczności wentylacji. Pomiar temperatury, diurezy – to nie jest wskaźnik skuteczności wentylacji. Mówi on więcej o krążeniu obwodowym, ale nie o tym, czy płuca są prawidłowo wentylowane w tym momencie.
Sala wybudzeń – miejsce szczególnego nadzoru
Po zakończeniu zabiegu operacyjnego i wybudzeniu ze znieczulenia, pacjent trafia na salę pooperacyjną, zwaną również salą wybudzeń. To miejsce, w którym ryzyko powikłań jest wciąż wysokie, a pacjent wymaga wzmożonego nadzoru do czasu pełnego odzyskania przytomności i stabilizacji funkcji życiowych.
Dlatego też miejsce do nadzoru po znieczuleniu powinno być wyposażone w sprzęt i leki pozwalające na natychmiastową interwencję. Znajdują się tam:
monitor (ekg, spo₂, nibp) – umożliwiający ciągłą obserwację podstawowych parametrów
respirator i sprzęt do wentylacji – na wypadek konieczności przedłużonej lub ponownej intubacji
ssak, tlen, leki, sprzęt do intubacji i resuscytacji – czyli kompletny zestaw do prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (intubacja, worki samorozprężalne, leki ratunkowe)
dostęp do badań laboratoryjnych – w tym możliwość szybkiego wykonania gazometrii
Nieinwazyjne oczy i uszy pielęgniarki
Współczesna medycyna dysponuje szeroką gamą urządzeń, które pozwalają nam ocenić stan pacjenta bez naruszania ciągłości tkanek. Te metody są podstawą monitorowania na każdym oddziale.
Do nieinwazyjnych metod monitorowania podstawowych funkcji życiowych zaliczamy przede wszystkim:
pomiar ciśnienia tętniczego (metoda oscylometryczna) – standardowy mankiet zakładany na ramię lub udo
pulsoksymetria (spo₂) – metoda polegająca na prześwietleniu tkanki (najczęściej palca lub płatka ucha) światłem o dwóch długościach fali
ekg (przez powierzchnię ciała) – rejestracja elektrycznej czynności serca za pomocą elektrod naklejanych na skórę
pomiar temperatury – za pomocą termometrów elektronicznych, na podczerwień
kapnometria – choć wymaga podłączenia do obwodu oddechowego, jest metodą nieinwazyjną, bo czujnik znajduje się na zewnątrz ciała
ocena oddechu (częstość, głębokość) – to podstawowa, bezprzyrządowa metoda obserwacji
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Wśród wszystkich nieinwazyjnych metod, jedno urządzenie jest szczególnie rozpowszechnione i niezwykle ważne. Mowa o pulsoksymetrze.
To urządzenie medyczne służące do bezinwazyjnego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji) oraz częstotliwości tętna. Działa na zasadzie spektrofotometrii – tlen bogata (HbO₂) i odtlenowana hemoglobina (Hb) inaczej pochłaniają światło czerwone i podczerwone. Analizując te różnice, pulsoksymetr podaje nam wartość saturacji krwi tętniczej tlenem (SpO₂) oraz częstości tętna. To pierwszy alarm, gdy pacjent zaczyna mieć problemy z oddychaniem.
Tętno – puls życia w liczbach
Jednym z podstawowych parametrów, który stale monitorujemy, jest czynność serca. Na jego podstawie możemy wyciągnąć wnioski o stanie hemodynamicznym, poziomie stresu, bólu czy ewentualnych powikłaniach.
Aby prawidłowo interpretować tętno, trzeba znać normy.
Prawidłowa częstość rytmu serca u zdrowej osoby dorosłej w spoczynku wynosi 60-100 uderzeń na minutę. Mieści się w tym zakresie optymalna praca serca, zapewniająca odpowiedni przepływ krwi przez narządy.
O bradykardii mówimy, gdy tętno spada poniżej 60 uderzeń na minutę (<60 uderzeń na minutę u dorosłego). Należy jednak pamiętać o wyjątku – u dobrze wytrenowanych sportowców tętno spoczynkowe może być fizjologicznie niższe (z wyjątkiem sportowców).
O tachykardii mówimy, gdy akcja serca jest wyższa od 100 uderzeń na minutę (u dorosłego w spoczynku). To sygnał, że organizm pracuje na zwiększonych obrotach.
Cechy tętna i miejsca badania
Oceniając tętno, pielęgniarka zwraca uwagę nie tylko na częstość, ale również na miarowość, napięcie i wypełnienie. Tętno miarowe ma równe odstępy między uderzeniami, a niemiarowe bywa objawem zaburzeń rytmu, na przykład migotania przedsionków. Napięcie i wypełnienie odzwierciedlają objętość wyrzutową i stan wypełnienia łożyska naczyniowego, dlatego tętno nitkowate, słabo wyczuwalne, towarzyszy wstrząsowi i hipowolemii.
Tętno bada się w miejscach, gdzie duża tętnica przebiega blisko powierzchni ciała nad podłożem kostnym. Najczęściej wykorzystuje się tętnicę promieniową na nadgarstku, a w stanach nagłych tętnicę szyjną, której obecność świadczy o zachowanym krążeniu. U pacjenta w stanie krytycznym ważnym objawem jest deficyt tętna, czyli różnica między częstością pracy serca a liczbą fal tętna wyczuwalnych na obwodzie. Występuje on wtedy, gdy część skurczów serca jest zbyt słaba, by wytworzyć wyczuwalną falę tętna, co obserwuje się na przykład w migotaniu przedsionków.
Kiedy serce bije szybciej? Przyczyny tachykardii
Przyspieszenie tętna to naturalna reakcja organizmu na wiele bodźców. Tętno przyspiesza w sytuacjach takich jak:
wysiłek fizyczny, stres, lęk – to naturalne reakcje adaptacyjne
gorączka – każdy stopień powyżej 37°C przyspiesza tętno o około 10 uderzeń
ból – silny bodziec bólowy aktywuje układ współczulny
krwotok i odwodnienie – spadek objętości krwi krążącej zmusza serce do szybszej pracy, by utrzymać ciśnienie
niedotlenienie – organizm próbuje skompensować brak tlenu poprzez przyspieszenie krążenia
nadczynność tarczycy i leki (sympatykomimetyki) – przyczyny metaboliczne i farmakologiczne
Kiedy serce bije zbyt wolno? Przyczyny bradykardii
Zwolnienie tętna (bradykardia) również może być fizjologiczną reakcją organizmu lub objawem choroby. Tętno zwalnia w sytuacjach takich jak:
sen i głęboki relaks – w spoczynku dominuje układ przywspółczulny, co naturalnie spowalnia akcję serca
dobra wydolność fizyczna (sportowcy) – wytrenowane serce pompuje więcej krwi jednym skurczem, więc może bić wolniej
hipotermia – obniżona temperatura ciała spowalnia metabolizm i pracę serca
wzrost napięcia nerwu błędnego – np. przy omdleniach wazowagalnych, ucisku na zatokę szyjną, wymiotach
zaburzenia przewodzenia w sercu – blok przedsionkowo-komorowy, choroba węzła zatokowego
niedoczynność tarczycy – spowolnienie procesów metabolicznych wpływa na rytm serca
leki (beta-blokery, digoksyna, blokery kanału wapniowego) – mogą celowo lub ubocznie zwalniać akcję serca
zaburzenia elektrolitowe – szczególnie hiperkaliemia może hamować przewodzenie impulsów
Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)
Ośrodkowe ciśnienie żylne to ciśnienie krwi panujące w żyłach głównych tuż przed ich ujściem do prawego przedsionka. Odzwierciedla przede wszystkim powrót żylny oraz zdolność prawej komory do przetłaczania napływającej krwi, dlatego bywa traktowane jako orientacyjny wskaźnik wypełnienia łożyska naczyniowego. Pomiar wykonuje się na oddziale intensywnej terapii i w okresie okołooperacyjnym u pacjentów niestabilnych krążeniowo, poprzez cewnik wprowadzony do żyły głównej górnej.
Prawidłowe wartości i ich interpretacja
Za normę przyjmuje się zakres od 2 do 8 mmHg (w zapisie wodnym około 4-12 cm H2O). Wartości niskie wskazują najczęściej na hipowolemię, czyli niedostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego, na przykład wskutek krwotoku, odwodnienia lub rozszerzenia naczyń. Wartości wysokie mogą świadczyć o przewodnieniu, niewydolności prawokomorowej, tamponadzie serca lub o dodatnim ciśnieniu w klatce piersiowej podczas wentylacji mechanicznej z PEEP. OCŻ zawsze interpretuje się w połączeniu z całością obrazu klinicznego, a nie jako pojedynczą liczbę.
Zasady wiarygodnego pomiaru
Kluczowe znaczenie ma prawidłowe wyzerowanie przetwornika na wysokości prawego przedsionka, co odpowiada linii pachowej środkowej u pacjenta leżącego na plecach. Błędne ustawienie punktu odniesienia jest najczęstszą przyczyną fałszywych odczytów. Pomiar odczytuje się w fazie końcowowydechowej, a pacjent w miarę możliwości powinien leżeć płasko. Trend kolejnych pomiarów w czasie niesie więcej informacji niż pojedyncza wartość.
Diureza i bilans płynów
Diureza to objętość moczu wydalanego przez pacjenta w określonym czasie i jest jednym z najczulszych wskaźników perfuzji nerek oraz stanu nawodnienia. Na oddziale intensywnej terapii i w okresie okołooperacyjnym monitoruje się ją zwykle jako diurezę godzinową, dzięki cewnikowi w pęcherzu moczowym połączonemu z workiem z podziałką. Spadek wydalania moczu bywa wczesnym sygnałem pogarszającej się hemodynamiki, zanim jeszcze zmienią się inne parametry.
Prawidłowa diureza i jej zaburzenia
Za prawidłowe wydalanie moczu u osoby dorosłej przyjmuje się co najmniej 0,5-1 ml na kilogram masy ciała na godzinę. Oligurię rozpoznaje się, gdy diureza dobowa spada poniżej 500 ml, a anurię, gdy wynosi poniżej 100 ml na dobę. Poliuria to nadmierne wydalanie moczu przekraczające 3000 ml na dobę. Każde z tych odchyleń wymaga powiązania z obrazem klinicznym, bilansem płynów i wynikami badań.
Bilans płynów na oddziale intensywnej terapii
Bilans płynów to różnica między ilością płynów przyjętych a wydalonych w danym czasie. Na oddziale intensywnej terapii prowadzi się go najczęściej w cyklach godzinowych i dobowych, ponieważ u pacjenta niestabilnego nawet kilkugodzinny trend może zmienić decyzje terapeutyczne. Precyzja jest tu znacznie większa niż na oddziałach ogólnych, gdzie zwykle wystarcza rozliczenie dobowe.
Po stronie przychodu uwzględnia się wszystkie płyny dożylne, w tym wlewy kroplowe, leki podawane w pompach, przetoczenia preparatów krwi oraz płyny do żywienia pozajelitowego. Dolicza się również płyny doustne i podawane przez zgłębnik, a w dokładnym rozliczeniu także wodę powstającą w przemianach metabolicznych. Po stronie rozchodu znajduje się mocz, treść z drenaży i zgłębnika żołądkowego, wymioty, luźne stolce oraz utrata przez przetoki i rany.
Osobną, łatwą do przeoczenia pozycją są straty niewidoczne, czyli parowanie przez skórę i drogi oddechowe, wynoszące u dorosłego orientacyjnie około 800-1000 ml na dobę. Rosną one przy gorączce, przyspieszonym oddechu i w wysokiej temperaturze otoczenia, a u pacjenta wentylowanego z aktywnym nawilżaniem mogą się zmniejszać. Pominięcie tej składowej zafałszowuje cały bilans.
Dodatni bilans oznacza przewagę przychodu nad rozchodem i wiąże się z ryzykiem przewodnienia, obrzęków oraz obrzęku płuc, co jest szczególnie groźne u pacjentów z niewydolnością serca i nerek. Bilans ujemny wskazuje na przewagę strat i grozi hipowolemią oraz pogorszeniem perfuzji narządów. Interpretację utrudnia zjawisko tak zwanej trzeciej przestrzeni, w której płyn gromadzi się w tkankach i jamach ciała, więc mimo dodatniego bilansu łożysko naczyniowe pozostaje niedostatecznie wypełnione. Dlatego bilans zawsze zestawia się z masą ciała, OCŻ, ciśnieniem tętniczym i diurezą godzinową.
Rzetelne prowadzenie bilansu jest zadaniem pielęgniarki i wymaga skrupulatnego zapisywania każdej pozycji na bieżąco, a nie szacowania na koniec zmiany. Najczęstsze błędy to pomijanie strat niewidocznych, nieuwzględnianie objętości leków rozpuszczanych w płynach oraz nieczytelne przekazywanie danych przy zmianie dyżuru. Konsekwentny, dokładny bilans stanowi podstawę bezpiecznych decyzji o płynoterapii.
Pod znakiem życia – ciśnienie, oddech i drożność dróg oddechowych
Po omówieniu czynności serca, kolejnym fundamentem oceny stanu pacjenta jest układ krążenia rozumiany poprzez ciśnienie tętnicze oraz układ oddechowy oceniany nie tylko ilościowo (częstość), ale i jakościowo (wzorzec oddechu). W sytuacjach krytycznych, gdy pacjent wymaga wsparcia oddechowego, dochodzi do tego kluczowy element, jakim jest prawidłowe zarządzanie rurką intubacyjną, a zwłaszcza jej mankietem.
Ciśnienie tętnicze – mierzyć, ale z głową
Pomiar ciśnienia tętniczego to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów pielęgniarskich. Choć wydaje się prosty, kryje w sobie pułapki, a jego prawidłowa interpretacja i technika wykonania mają ogromne znaczenie dla dalszego postępowania z pacjentem.
Normy, które trzeba znosić
Wiedza o tym, co jest prawidłowe, pozwala nam wychwycić odchylenia. Według obowiązujących standardów, dąży się do utrzymywania ciśnienia na poziomie optymalnym. Za prawidłowe ciśnienie tętnicze uważa się ciśnienie <130/85 mmHg, a za optymalne – <120/80 mmHg. Wartości powyżej tych granic wymagają już obserwacji, a często i interwencji. Pamiętaj jednak, że u pacjenta w stanie krytycznym cele ciśnieniowe mogą być modyfikowane (np. wyższe u pacjentów po udarze, niższe u pacjentów z tętniakiem aorty).
Przeciwwskazania – kiedy ramię jest "niedozwolone"
Równie ważne jak sam pomiar, jest wybór odpowiedniego miejsca. Istnieją stany, w których założenie mankietu na daną kończynę jest bezwzględnie przeciwwskazane, ponieważ może zaszkodzić pacjentowi lub zafałszować wynik.Nie wolno wykonywać pomiaru ciśnienia na ramieniu, na którym:
pacjent ma przetokę tętniczo-żylną (dializowaną) – ucisk mankietu mógłby uszkodzić przetokę, czyli "okno życia" dla pacjenta dializowanego, doprowadzając do jej zakrzepicy
po mastektomii z limfadenektomią – usunięcie węzłów chłonnych pachowych zwiększa ryzyko obrzęku chłonnego kończyny. ucisk mankietu może ten obrzęk nasilić lub wywołać
na kończynie z obrzękiem chłonnym, zranionej, z cewnikiem naczyniowym (np. wenflon, kaniula do chemioterapii) – ucisk może uszkodzić tkanki, uniemożliwić działanie leków lub spowodować wynaczynienie
po stronie niedowładnej (po udarze) – kończyna niedowładna ma upośledzone czucie i gorszy drenaż żylny, a pomiar na niej może być niemiarodajny, a także grozić urazem
Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
Na oddziale intensywnej terapii u pacjentów niestabilnych krążeniowo stosuje się inwazyjny, czyli bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego. Polega on na wprowadzeniu kaniuli do tętnicy, najczęściej promieniowej, i połączeniu jej z przetwornikiem, który przekłada falę tętna na ciągły zapis na monitorze. W odróżnieniu od metody nieinwazyjnej daje wartości w czasie rzeczywistym, uderzenie po uderzeniu, oraz umożliwia częste pobieranie krwi na gazometrię bez kolejnych nakłuć.
Metodę tę wybiera się u pacjentów wymagających ciągłego wlewu leków obkurczających naczynia, po rozległych zabiegach oraz wszędzie tam, gdzie okresowy pomiar mankietem jest niewystarczający. Przed kaniulacją tętnicy promieniowej wykonuje się test Allena, który sprawdza wydolność krążenia obocznego ręki przez tętnicę łokciową, aby upewnić się, że zamknięcie tętnicy promieniowej nie zagrozi ukrwieniu dłoni.
Podobnie jak przy pomiarze OCŻ, przetwornik zeruje się na poziomie prawego przedsionka, co odpowiada linii pachowej środkowej u pacjenta leżącego na plecach. Błędne ustawienie punktu odniesienia fałszuje odczyt. Szczególnie istotną wartością jest średnie ciśnienie tętnicze (MAP), które decyduje o perfuzji narządów i u większości pacjentów powinno wynosić co najmniej 65 mmHg.
Inwazyjny pomiar niesie ryzyko powikłań, takich jak niedokrwienie kończyny, krwotok przy przypadkowym rozłączeniu układu, zakażenie miejsca wkłucia czy powstanie krwiaka. Dlatego kaniula tętnicza wymaga stałej obserwacji, zabezpieczenia połączeń i kontroli ukrwienia kończyny.
Oddech – nie tylko liczba, ale i rytm
Ocena oddechu to jedno z najważniejszych i najbardziej zaniedbywanych zadań pielęgniarskich. Nie chodzi tylko o zliczenie, ile razy pacjent bierze oddech na minutę, ale o zaobserwowanie, jak to robi.
Norma ilościowa
Zaczynamy od podstawy. Prawidłowa częstość oddechów u osoby dorosłej wynosi 12-20 oddechów na minutę. Odchylenia od tej normy (przyspieszenie – tachypnoe, lub zwolnienie – bradypnoe) są zawsze sygnałem, że w organizmie dzieje się coś niepokojącego.
Patologiczne wzorce oddechowe – mowa ciała w kryzysie
Poza ilością, kluczowa jest jakość oddechu. Nieregularne rytmy oddechowe są często pierwszym objawem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Jednym z takich patologicznych wzorców jest oddech Biota.
Oddech Biota charakteryzuje się tym, że: mamy do czynienia z nieregularnymi, nieprzewidywalnymi okresami bezdechu, które są przeplatane okresami oddechu o różnej głębokości. W przeciwieństwie do oddechu Cheyne’a-Stokesa (który ma cykliczny, "falowy" charakter narastania i odchodzenia oddechu), oddech Biota jest całkowicie chaotyczny i niemiarowy. Wskazuje on na poważne uszkodzenie ośrodka oddechowego w pniu mózgu, np. w przebiegu urazu, guza, udaru lub zatrucia.
U pacjenta wentylowanego mechanicznie, rurka intubacyjna jest jego jedynym połączeniem ze światem. Jej prawidłowe funkcjonowanie zależy w dużej mierze od małego, ale niezwykle ważnego elementu – mankietu uszczelniającego (balonika). Jego zadaniem jest uszczelnienie tchawicy, co umożliwia wentylację i chroni dolne drogi oddechowe przed zachłyśnięciem.
Kluczowe znaczenie ma ciśnienie panujące w mankiecie. Zbyt niskie nie uszczelni tchawicy (powstają przecieki, ryzyko aspiracji). Zbyt wysokie – prowadzi do groźnego powikłania. Dlatego też ciśnienie w mankiecie uszczelniającym rurkę intubacyjną utrzymujemy na poziomie 20-30 cm H₂O (często podaje się ścisłą granicę max 30 cm H₂O). Dlaczego to takie ważne? Przede wszystkim, aby zapobiec niedokrwieniu błony śluzowej tchawicy. Tchawica jest zaopatrywana przez naczynia włosowate, w których ciśnienie perfuzyjne jest właśnie w okolicach 25-30 cm H₂O. Przekroczenie tej wartości powoduje ucisk na naczynia, odcięcie dopływu krwi i martwicę ucisku, co może w konsekwencji prowadzić do powstania owrzodzeń, blizn, a nawet groźnych przetok.
Pomiar ciśnienia w mankiecie (za pomocą specjalnego manometru) to jeden z obowiązkowych elementów codziennej pielęgnacji pacjenta intubowanego, który leży w gestii pielęgniarki.
